【正文】 故，記明死亡原因及年份。家庭史1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。眼部眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。必要時眼底檢查。鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。頸部是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。胸部胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。肝臟 可否觸及。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時脾移動度。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。檢驗及其它檢查 入院后24小時內(nèi)應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。小結(jié)用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關的檢驗結(jié)果。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。簽ming上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。應包括：（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。四、病程記錄（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師按時間先后次序及時記錄。（二）內(nèi)容1．入院后首次病程記錄應當天完成。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。8．每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。中醫(yī)或針灸處方應記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。附 病程中一般常規(guī)工作下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復查?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。五．轉(zhuǎn)科記錄（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關的病史，重要的過去病史。5．病情演變情況、本科意見及會診意見；6．診斷或初步診斷。六、出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。八、再次入院病歷患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：1．因舊病復發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。九、特別記錄為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。十、病歷摘要（一）填報手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫。（二）內(nèi)容 ，按入院記錄項目記載；；、治療情況及治愈程度；；；6。邀請院外會診時，應提出會診目的。（15分）客觀、真實、準確、及時、完整。（3分）使用中文及阿拉伯數(shù)字。（20分）病歷由相應人員書寫并簽名。（5分）按規(guī)定時間內(nèi)完成（5分）每頁須填寫患者姓名、住院號及頁碼。（5分）1記錄結(jié)束時簽名。（5分）1患者需簽字同意的檢查、治療要有簽名及談話記錄。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”。（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。力求簡明扼要。，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。（4）與現(xiàn)病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應從風濕熱初發(fā)時開始。（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。為了預防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關癥狀進行查詢及描寫。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。既往是否有過類似的癥狀。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血