醫(yī)院康復住院病歷書寫doc-在線瀏覽
2024-08-27 21:58本頁面
【正文】 首先了解語言交流情況，還需要觀察非語言（即手勢）交流和書寫交流。當神經(jīng)肌肉障礙影響機體運動時，則手勢和書寫交流也不能完成。三、既往史既往史應著重記錄患者以往的健康狀況和可能對患者功能產(chǎn)生重要影響的疾病與外傷、手術等，以便了解患者在罹患現(xiàn)病前的基礎功能水平。四、個人生活、職業(yè)、心理和社會生活史：包括生活方式：生活是否有規(guī)律，飲食習慣如何，有無煙酒嗜好，有無業(yè)余愛好；居住條件；居住地區(qū)（市區(qū)、市郊、農(nóng)村），住房樓層，住房條件或居室布置。：包括抑郁、焦慮、自殺傾向等方面的情況。五、家族史詢問家庭成員的健康與疾病情況，特別要詢問是否患有與患者同樣的疾病，有無遺傳有關的疾病，這些均有助于估計預后。 體格檢查與功能評定康復醫(yī)療中的體格檢查內(nèi)容與其他科臨床體檢相同，但在檢查上有其重點，且在一系列活動功能的評估上有其特點。：局部皮膚（尤其受壓處）有無壞死、壓瘡；有無外傷瘢痕、破損（尤其皮膚感覺消失者）；有無血管神經(jīng)性水腫；淋巴結有無腫大、壓痛，肢體有無淋巴水腫。：檢查近視、遠視；有無復視、視野缺損；目前眼鏡是否合適，是否應矯正，良好的視力有利于康復訓練和各種技巧的學習。：注意齒列是否正常，有無缺齒；有無唇、腭畸形；舌運動是否正常；注意顳頜關節(jié)可活動度、有無壓痛等。8,心血管系統(tǒng)：按常規(guī)體檢方法進行。對穿戴假肢矯形器者，注意肢體局部有無因受壓而影響血液循環(huán)的情況；有無動脈阻塞、靜脈曲張等征象。但要注意，在給痙攣性癱瘓患者作腹部檢查時，宜先做聽診，后做觸診和叩診，以免刺激腸蠕動。、骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)：這兩個系統(tǒng)檢查是康復體檢的重點。檢查有無肌肉觸痛，注意產(chǎn)生觸痛的活動和觸痛部位，是否有放射痛；觸摸肌肉，鑒別異常腫脹、發(fā)熱、肌緊張等；檢查肌張力是否正常，有無增高或降低。有無肌力、感知覺功能、關節(jié)活動度、步態(tài)以及語言、認知功能等項目的具體檢查方法請參見相關章節(jié)。有關這些項目的評定方法詳見有關章節(jié)。同時，按照醫(yī)學診斷和康復診斷（功能評定）相結合的原則，作出患者的疾病診斷和功能障礙的診斷。根據(jù)患者存在的主要問題，、功能障礙情況及殘存的能力，確立康復目標，包括短期的和長期的目標，前者為康復治療一段時間后（具體時間因患者情況而異）要達到的目標，后者即最終達到的目標。舉例： 病史小結56歲，男，中學教師。檢查: 左側肢體痙攣性輕癱，中度感覺缺失，左側偏身忽略，夜間尿失禁，發(fā)音困難，反應尚靈敏，日常生活活動完全依賴，住二樓，無近視。 醫(yī)療問題及處理計劃右大腦半球梗死致運動、感知、語言功能障礙：注意神經(jīng)肌肉情況，保持關節(jié)活動度，控制痙攣（充氣夾板、體位，必要時考慮藥物），運動再教育，教育患者注意危險因素。 高血脂：低脂飲食，教育病人合理飲食。三、康復問題及治療計劃運動功能障礙：物理治療師進行運動治療、下肢運動控制訓練、站立、步行訓練等，指導和訓練患者安全上、下階梯。 交流障礙：言語治療師進行評定和治療。左側感覺障礙：注意皮膚，教育患者保護皮膚。反應性抑郁，缺乏家庭照顧：心理工作者及康復護士給予咨詢和照顧。四、康復目標短期目標：運動、感覺及交流障礙有所改善，日常生活活動部分自理。康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、康復病歷的特點康復醫(yī)學科的診療對象主要是有功能障礙需要全面康復的殘疾人或（和）具有功能障礙的慢性病、老年病患者，康復病歷與其他臨床科室的病歷不同，有其自身的特點，特別強調以功能障礙和功能評定為中心。但由于康復醫(yī)學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復醫(yī)學的特點。一般資料 包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時，還要記錄陳述者與患者的關系)及可靠性等?，F(xiàn)病史 應圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、時間、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應情況。 (2)功能障礙的內(nèi)容、性質和程度。(4)疾病的趨勢與以往診治的情況 。重點記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關的病史如外傷、手術等，以便了解患者之前的基礎功能水平。個人史 包括精神狀況、生活方式、飲食習慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等。 家族史
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