住院病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-在線瀏覽
2024-08-24 17:46本頁面
【正文】 法去除原來的字跡；上級(jí)醫(yī)師要按病歷書寫時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)修改病歷缺陷，并注明共修改多少處，簽全名，注明修改時(shí)間，修改的病歷要保持清潔易辨認(rèn)；病歷應(yīng)按規(guī)定標(biāo)注頁碼，保證病歷的完整一處不符要求扣1分；有一處涂、刮、粘、貼、擦為丙級(jí)；修改不及時(shí)、未簽全名； 。歸檔順序病歷封面；住院病案首頁；出院記錄（或死亡記錄）；住院志；病程記錄〔包括(1)首次病程記錄、（2）日常病程記錄、（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄、（4）疑難病歷討論記錄、（5）交接班記錄、（6）轉(zhuǎn)科記錄、（7）階段小結(jié)、（8）搶救記錄（9）會(huì)診記錄（10）術(shù)后首次病程記錄、（11）死亡病例討論記錄〕；術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄；輸血同意書；手術(shù)同意書；麻醉同意書；麻醉記錄單；1麻醉記錄；、1手術(shù)記錄；1手術(shù)護(hù)理記錄；1病檢報(bào)告單；1會(huì)診單；1特殊檢查、治療知情同意書；1醫(yī)學(xué)影像報(bào)告；1特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；1臨時(shí)醫(yī)囑單；長期醫(yī)囑單；2護(hù)理記錄單；2體溫單。傳染病漏報(bào)扣11分；。內(nèi)容缺一項(xiàng)扣1分；內(nèi)容缺一項(xiàng)扣1分；未能按時(shí)完成書寫一例扣5分；缺本院醫(yī)師簽名或冠簽扣5分。主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+時(shí)間，與第一診斷相符，癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人再次入院化療、放療除外）。書寫內(nèi)容包括：起病情況（如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因及誘因）；主要癥狀（發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)展演變情況）；伴隨癥狀（發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別診斷意義的陰性癥狀）；診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要輔助檢查、治療及其結(jié)果療效）；一般情況（如精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重等）。個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。體檢：包括TP、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。專科情況：手術(shù)科室或特殊?？剖褂猛ㄓ米≡褐镜囊笥袑？魄闆r，特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄。1病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗(yàn)及各種特殊檢查的結(jié)果。1簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，并能準(zhǔn)確辨認(rèn)。；缺主訴扣11分；主訴不精煉或不完整扣1分。缺既往史扣5分；缺個(gè)人史扣5分；缺婚育史扣5分；缺月經(jīng)史扣5分；缺家庭史扣5分；記錄不全一處扣1分。缺病史小結(jié)扣11分；缺初步診斷扣除3分，不完整扣1分；缺住院醫(yī)師簽名扣3分；；未按時(shí)完成扣11分。首次病程錄不及時(shí)扣11分；首次病程缺內(nèi)容一項(xiàng)扣1分。 內(nèi)容要求：包括患者
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