【正文】 及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花費醫(yī)療時間多的疾病在前，少的疾病在后。（4）院內(nèi)感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院前已開始或入院時已存在或處于潛伏期的感染，要求填寫感染疾病名稱。29．出院情況：指疾病的轉(zhuǎn)化方向。（1）治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)。如：胃息肉，行病損切除術(shù)。（3）未愈：指疾病經(jīng)治療后無效或惡化。填寫出院情況時將主要診斷轉(zhuǎn)歸在死亡一欄中畫“√”，其他診斷不用畫。30．治療類別：指對該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。31．搶救方法：指對患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法進行搶救，其規(guī)范同“治療類別”。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。33．自制中藥制劑：指對該患者使用本院自制的或與有關(guān)單位協(xié)作，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，僅限于院內(nèi)使用的中藥制劑。34．損傷、中毒的外部因素：指損傷(死亡)或中毒的外部直接因素。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒、自殺等。35．病理診斷：指對患者的各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷名稱。36．過敏物：指該患者對某藥品或某物質(zhì)過敏，填具體的過敏物名稱。37．HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCVAb（丙型肝炎病毒抗體）、HIVAb（獲得性人類免疫缺陷病毒抗體）：凡是手術(shù)或輸血患者均應(yīng)檢查以上三項，并在首頁上填寫填寫。38．診斷符合情況：指該患者診斷是否符合以主要診斷為標(biāo)準(zhǔn)判斷，在方格中填寫相應(yīng)的數(shù)字。39．住院期間病情：指患者在住院期間病情的程度，即：危重、急癥、疑難。（1）危重：指在住院期間曾經(jīng)告病危或告病重。（2）急癥：指病情緊急，但無生命危險的疾病階段，常見于一般急癥和慢性病急性發(fā)作。40．搶救次數(shù)：指患者病情危急，經(jīng)過搶救的次數(shù)。并規(guī)定：（1）急、危重患者經(jīng)連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救算為失敗。（5）每次搶救都要有搶救記錄和病程記錄(包括搶救的起始時間和搶救經(jīng)過)，無記錄者不按搶救計算。要求簽字工整。44．住院醫(yī)師：經(jīng)治該患者的住院醫(yī)師簽名，要求簽字工整。46．實習(xí)醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師：經(jīng)治該患者的實習(xí)醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師，不得獨立簽名。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)出三級醫(yī)師負責(zé)制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師。48．編碼員：指病案統(tǒng)計科負責(zé)對本病案的疾病、手術(shù)、操作分類編目的專業(yè)技術(shù)人員姓名。50．質(zhì)控護士：指科室對本病案質(zhì)量負責(zé)檢查的護士。52．病歷質(zhì)量：由醫(yī)院指定負責(zé)檢查病歷質(zhì)量的人員填寫。53．手術(shù)、操作編碼：指對患者施行的手術(shù)分類編碼，以《國際疾病分類第9次修改本第3卷》()的手術(shù)操作分類編碼為準(zhǔn)。55．手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作）。56．手術(shù)醫(yī)師：指施行手術(shù)的醫(yī)師姓名（術(shù)者及兩個助手）。58．切口：填切口等級和愈合類別。60．住院費用總計：患者住院費用之和，由收費處提供，醫(yī)院指定人員分類填寫。①直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的疾病或損傷；②造成致命損傷的事故或暴力的情況。代碼為： 。例：年月日8點20分，填08時20分；晚上8點30分，則填20時30分。代碼為： 。65．示教病例：指該病歷是否為教學(xué)病例。66．科研病例：指該病歷是否為科研病例。67．血型：指該患者經(jīng)檢驗后確定的血型，按血型分類標(biāo)準(zhǔn)填寫。68．Rh： 69．輸血反應(yīng)：指患者輸血及輸血反應(yīng)。70．輸液反應(yīng)：指患者輸液及輸液反應(yīng)。71．輸血品種：如有輸血，在相應(yīng)的品種后填寫用量。代碼為：（補充保險、特大病保險） （低保、退養(yǎng)人員）。住院病歷必須經(jīng)帶教醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）簽名。二、書寫要求1．一般項目：共13項，分7行書寫；入院時間、病歷采集時間（要寫具體），包括年、月、日、時。2．主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。如有兩個以上的主要診斷，應(yīng)按合理的順序先后列出。無癥狀病人（定期復(fù)診病人、定期治療病人或經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)異常情況的病人）可寫診斷。3．現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。圍繞著主訴進行深入、系統(tǒng)、全面地詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程。現(xiàn)病史與主訴時間必須相符。（2）主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。（4）伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。 （6）一般情況：包括發(fā)病后的精神、體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。4．既往史：是指患者過去的健康狀態(tài)及疾病情況，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的既往史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史（傳染病流行的時期應(yīng)詳細描述流行病史）、預(yù)防接種史、手術(shù)及外傷史、輸血史、藥物過敏史等（需描述有無免疫性疾病接觸史）。營養(yǎng)及新陳代謝疾?。后w重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗及消瘦史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識障礙、肢體痙攣、感覺異常及運動異常史。外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。有無毒品、毒物、放射性物質(zhì)及疫水接觸史。 行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）。 28～30天生育史應(yīng)包括妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。病故者應(yīng)寫明死亡年齡、死亡原因。不允許只寫“無特殊記載”。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進行書寫，要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。包括：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、身高（H）、體重（W）、一般情況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭顱五官、頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、肛門（指場）、外生殖器及神經(jīng)系統(tǒng)及?？魄闆r。9．輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期、醫(yī)療機構(gòu)的名稱。10．病歷摘要：依據(jù)患者的病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的主要資料，進行摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。12．西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。不得遺漏。書寫入院診斷時應(yīng)主次分明，按疾病名稱規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗?。診斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中英文對照。更正診斷指經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的與原診斷不同的診斷。補充診斷：指患者住院后經(jīng)檢查新發(fā)現(xiàn)的疾病診斷。更正診斷或補充診斷時，應(yīng)在病程記錄中明確記錄。三、住院病歷書寫格式住 院 病 歷姓名 第 頁 病案號 姓名： 出生地：性別： 常住地址：年齡： 單位：民族： 入院時間： 年 月 日 時婚況： 病史采集時間： 年 月 日 時職業(yè)： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣： 主訴：簡要敘述病人就診時最突出的癥狀和時限，不可以診斷代替癥狀，如有一個以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出。現(xiàn)病史與主訴時間必須相符。2．主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。4．伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。6．一般情況：包括發(fā)病后的精神與體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。感染性疾病史：有無肝炎、結(jié)核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。有無血脂異常情況。第二性征變化及性格改變。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血點、鼻衄史。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。藥物過敏史：應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱、用法、過敏的表現(xiàn)形式、治療方式等。 預(yù)防接種史。（2）居住環(huán)境和條件。（4）過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等?；橛罚河涗浗Y(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時間。月經(jīng)史記錄格式為：行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）。28～30天生育史：應(yīng)包括妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因。不允許只寫“無特殊記載”。一般情況：發(fā)育（正常、不正常）與體型（勻稱型、矮胖型、瘦長型），營養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良)，意識狀態(tài)（清醒、模糊、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容與表情（急性、慢性、貧血、肝病、腎病、甲亢、病危、滿月等），望神、望色、體位(自動、被動、強迫、輾轉(zhuǎn))，步態(tài)（走路時的頻率、節(jié)律、方式和姿態(tài)）。小兒指紋。皮膚黏膜：彈性、顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸、色素沉著、色素脫失）；濕度與出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹）；皮下出血（瘀點、紫癜、瘀斑、血腫）、蜘蛛痣；皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛）、皮下氣腫、潰瘍及瘢痕，并明確記述其部位、大小及形態(tài)；毛發(fā)。頭顱五官：頭發(fā)（顏色、色澤、疏密度、有無脫發(fā)、脫發(fā)的類型）、頭顱大小、形態(tài)、壓痛、腫塊。耳：耳郭、中耳、聽力、分泌物、乳突壓痛?？谇唬嚎诖剑伾捳?、皸裂、潰瘍），氣味、牙、牙齦、舌體、舌質(zhì)、舌苔、口腔黏膜、扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色澤、分泌物、反射）、喉（發(fā)音）。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起、彈性、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），胸壁（靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙回縮或膨隆），乳房（大小、對稱、外表、乳頭狀態(tài)、有無溢液，腫塊的部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動等）。 觸：語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 聽：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支氣管呼吸音、病理性支氣管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），濕啰音，聽覺語音，胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)。觸：心尖搏動的性質(zhì)及位置、范圍、節(jié)律、頻率及強度、震顫（部位、期間，如舒張期、收縮期）、心包摩擦感。 右（cm） 肋間 左（cm） ⅡⅢⅣⅤ MCL= （cm）聽：心率（快、緩）、心律（不齊、絕對不齊、早搏）、心音（強度、第三心音、第四心音、心音分裂、額外心音、開瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替換術(shù)后異常音等，雜音（舒張期、收縮期），雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時期、最響部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等。觸：脈象，橈動脈的頻率、節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短促)，有無奇脈，左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。周圍血管征。觸：腹壁緊張度、喜按、拒按、壓痛、反跳痛、液波震顫、腹部腫塊（部位、大小、表面形態(tài)、邊緣、硬度、壓痛、移動度）。膽囊：大小、形態(tài)、壓痛，墨菲征（Murphy sign）、庫瓦西耶征(Courvoisier sign)。腎臟：大小、形狀、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度。叩：肝濁音界（上、下界）、肝區(qū)叩擊痛、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩擊痛、腎臟叩擊痛、膀胱叩診、移動性濁音，高度鼓音，Traubcs鼓音區(qū)。脊柱：側(cè)凸、后凸、活動度、運動等，壓痛與叩擊痛。指(趾)甲(榮枯、色澤、形狀)等。神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)（視野、眼底）、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。運動功能：隨意運動、被動運動、不隨意運動。專科情況：詳細、全面描述?？萍膊〉年栃?、陰性體征、標(biāo)志性體征不得漏項，必要時以圖示說明。 年 月 日 醫(yī)院，尿常規(guī)結(jié)果。年 月 日 醫(yī)院，X線結(jié)果。年 月 日 醫(yī)院，其他檢查結(jié)果。辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。中醫(yī)、西醫(yī)鑒別診斷：按照西醫(yī)的診斷依據(jù)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)的順序，寫出不少于3種西醫(yī)、中醫(yī)疾病或證候的鑒別診斷。 中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病。試用期（實習(xí)）醫(yī)師（簽名）住院醫(yī)師（簽名）第四節(jié) 入院記錄書寫格式及要求入院記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。二、書寫要求1．一般項目：共13項，分7行書寫；姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期（年、月、日、時）、病史陳述者、發(fā)病節(jié)氣等。2．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診