【正文】 （5）轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施。（5）目前情況，包括查體和轉(zhuǎn)科理由。六、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。（3）診療經(jīng)過(guò)，包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療。（5）目前情況、存在問(wèn)題及診治過(guò)程中的難點(diǎn)。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（4）疑難（危重）或治療效果不顯著病例：重點(diǎn)是解決搶救治療中的疑難問(wèn)題，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出新的治療思路和方案。危重病患者入院當(dāng)天，必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。21．臨床藥師查房記錄。16．死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。11．對(duì)于未被確定的診斷、治療效果不明星、急危重病例等，必須有科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，或由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持的疑難（危重）病歷討論記錄。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。對(duì)病情穩(wěn)定的長(zhǎng)期住院的慢性病患者，至少5天記錄1次病程。靜脈用藥選用清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液，以開(kāi)竅醒神；方選三化湯加味，擬方如下：生大黃15g 枳實(shí)20g（沖服） 厚樸20g 羌活3g羚羊角粉1g（分沖）鉤藤30g 生石決明30g（先煎）安宮牛黃丸1丸煎服法：將上藥水煎濃縮至100ml，然后將安宮牛黃丸溶化兌入湯藥，混勻，鼻管注入。四、入院診斷 中醫(yī)診斷：中風(fēng)病 中臟 閉證 腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證 西醫(yī)診斷： 腦栓塞 左大腦中動(dòng)脈 ，極高危險(xiǎn)組 心律失常 快速型心房顫動(dòng)五、診療計(jì)劃1．完善入院常規(guī)檢查。因此，患者具有腦栓塞診斷的依據(jù)，但需要進(jìn)一步觀察防止出現(xiàn)梗死后灶性出血的診斷，可查彌散加權(quán)核磁共振（DWI）以進(jìn)一步明確診斷。發(fā)病一日，中臟閉證，為中風(fēng)病急性期。舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈滑數(shù)，促。附：首次病程記錄舉例說(shuō)明首次病程記錄2005年11月25日9：00AM患者馬慧生，男，65歲，主因“神志不清3個(gè)半小時(shí)”于2005年11月25日9：00由急診科以“中風(fēng)、急性腦血管疾病”收入院。當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)證候診斷只寫(xiě)中醫(yī)疾病第一診斷。4．中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及類(lèi)證鑒別中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料，對(duì)病因、病機(jī)、病位、病性、病勢(shì)演變進(jìn)行分析，得出辨證結(jié)論。首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師完成，試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生不得書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。（4）記錄向患者家屬交代病情的內(nèi)容和患者家屬對(duì)診療的意見(jiàn)，并請(qǐng)患者家屬簽字。入院情況：記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變及入院時(shí)情況?；颊咦詣?dòng)出院或轉(zhuǎn)院的必須有患者或家屬簽字。入院診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所做出的診斷。胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。月經(jīng)史記錄格式為：每次行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔天數(shù)家族史：記錄父母、兄弟、姐妹、子女的健康狀況與患病情況。過(guò)敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱(chēng)及其表現(xiàn)。描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水賬式的記錄。9．入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。4．既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。試用期（實(shí)習(xí)）醫(yī)師（簽名）住院醫(yī)師（簽名）第四節(jié) 入院記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求入院記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。年 月 日 醫(yī)院，其他檢查結(jié)果。運(yùn)動(dòng)功能：隨意運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、不隨意運(yùn)動(dòng)。叩：肝濁音界（上、下界）、肝區(qū)叩擊痛、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩擊痛、腎臟叩擊痛、膀胱叩診、移動(dòng)性濁音，高度鼓音，Traubcs鼓音區(qū)。周?chē)苷鳌? 聽(tīng)：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支氣管呼吸音、病理性支氣管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），濕啰音，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音，胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)。耳：耳郭、中耳、聽(tīng)力、分泌物、乳突壓痛。一般情況：發(fā)育（正常、不正常）與體型（勻稱(chēng)型、矮胖型、瘦長(zhǎng)型），營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良)，意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容與表情（急性、慢性、貧血、肝病、腎病、甲亢、病危、滿(mǎn)月等），望神、望色、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn))，步態(tài)（走路時(shí)的頻率、節(jié)律、方式和姿態(tài)）。月經(jīng)史記錄格式為：行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）。 預(yù)防接種史。血液系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻衄史。有無(wú)血脂異常情況。2．主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。補(bǔ)充診斷：指患者住院后經(jīng)檢查新發(fā)現(xiàn)的疾病診斷。書(shū)寫(xiě)入院診斷時(shí)應(yīng)主次分明，按疾病名稱(chēng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得臆造疾病名稱(chēng)。9．輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。病故者應(yīng)寫(xiě)明死亡年齡、死亡原因。外傷及過(guò)敏史：有無(wú)手術(shù)及外傷史，有無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史（傳染病流行的時(shí)期應(yīng)詳細(xì)描述流行病史）、預(yù)防接種史、手術(shù)及外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等（需描述有無(wú)免疫性疾病接觸史）。（2）主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。無(wú)癥狀病人（定期復(fù)診病人、定期治療病人或經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)異常情況的病人）可寫(xiě)診斷。住院病歷必須經(jīng)帶教醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）簽名。68．Rh： 69．輸血反應(yīng)：指患者輸血及輸血反應(yīng)。代碼為： 。60．住院費(fèi)用總計(jì)：患者住院費(fèi)用之和，由收費(fèi)處提供，醫(yī)院指定人員分類(lèi)填寫(xiě)。53．手術(shù)、操作編碼：指對(duì)患者施行的手術(shù)分類(lèi)編碼，以《國(guó)際疾病分類(lèi)第9次修改本第3卷》()的手術(shù)操作分類(lèi)編碼為準(zhǔn)。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師。（5）每次搶救都要有搶救記錄和病程記錄(包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò))，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。（2）急癥：指病情緊急，但無(wú)生命危險(xiǎn)的疾病階段，常見(jiàn)于一般急癥和慢性病急性發(fā)作。37．HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCVAb（丙型肝炎病毒抗體）、HIVAb（獲得性人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體）：凡是手術(shù)或輸血患者均應(yīng)檢查以上三項(xiàng)，并在首頁(yè)上填寫(xiě)填寫(xiě)。34．損傷、中毒的外部因素：指損傷(死亡)或中毒的外部直接因素。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字。如：胃息肉，行病損切除術(shù)。本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的疾病在前，少的疾病在后。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。病證代碼：以《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》(GB/T156571995)為準(zhǔn)填寫(xiě)。26．入院診斷：指患者在住院后第一次確定的診斷，僅填主要診斷。代碼為： 。17．入院病情：指患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。8．出生地：指患者出生的地點(diǎn)，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》(GB226084)為依據(jù)，最低填到縣(區(qū))一級(jí)。規(guī)定：出生到28天以?xún)?nèi)計(jì)為Ｄ，28天～12個(gè)月計(jì)為Ｍ，一歲以上計(jì)為Ｙ。再次住院的患者要用第一次住院號(hào)（同一患者只能有一個(gè)病案號(hào)）。分別手工簽全名。3．住院病案目錄分別由醫(yī)師、護(hù)士填寫(xiě)。凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填按照有關(guān)寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。5．出生日期：應(yīng)填寫(xiě)八位數(shù)。依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)分類(lèi)與代碼》(GB65651999)填寫(xiě)。例：中國(guó)、美國(guó)、俄羅斯11．身份證號(hào)：指公安部門(mén)頒發(fā)的患者的居民身份證號(hào)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)18位數(shù)字。聯(lián)系人電話(huà)：指與聯(lián)系人聯(lián)系的電話(huà)號(hào)碼。18．入院途徑：指患者入院渠道。24．門(mén)(急)診診斷：指患者在門(mén)診或急診時(shí)所做的診斷，以住院證上的內(nèi)容為依據(jù)。具體參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》（GB/T156571995）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（GB/），填寫(xiě)中醫(yī)病名和證候名稱(chēng)應(yīng)重點(diǎn)明確中醫(yī)的第一診斷和證候。例1 化膿性闌尾炎 [病因（化膿性）+解剖部位（闌尾）+臨床表現(xiàn)（炎）]例2 肺鱗狀細(xì)胞癌[解剖部位（肺）+病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。(7)后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。分為：“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他”，由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果填寫(xiě)，并在相應(yīng)的方格中畫(huà)“√”。（5）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其他原因出院的患者，如正常分娩、計(jì)劃生育、健康查體等非患者。代碼為： 。病理號(hào)：指對(duì)患者的病理檢查編號(hào)。代碼為： 。（2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，且搶救成活者，按第二次搶救成功計(jì)算。45．進(jìn)修醫(yī)師：有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)所在進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)后，可以獨(dú)立簽名，要求簽字工整。51．日期：由終末質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。57麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等。63．死亡時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分按一天24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)制填寫(xiě)。代碼為： 。72．醫(yī)療付款方式：指患者住院費(fèi)用的來(lái)源分類(lèi)，即享受醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。主訴要求文字精練，抓住重點(diǎn)，寫(xiě)出疾病的標(biāo)志性特點(diǎn)，突出第一診斷。包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療過(guò)程及結(jié)果等情況的變化，并結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)”，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。如果患有其他疾病，應(yīng)寫(xiě)明患病的年限、診斷的醫(yī)院、該疾病目前的情況；用藥名稱(chēng)、劑量、服藥次數(shù)；以及病情控制的情況等。第二性征變化及性格改變。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史。 月經(jīng)周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。不得遺漏或臆造體征。13．入院診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析作出的診斷。醫(yī)師簽名要工整、清晰。現(xiàn)病史：根據(jù)主訴的初步分析，深入系統(tǒng)而全面地詢(xún)問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過(guò)程，自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開(kāi)始至就診為止一段時(shí)間，按時(shí)間先后順序詢(xún)問(wèn)和記錄。既往史：對(duì)病人過(guò)去的健康狀態(tài)及首患疾病，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，并按時(shí)間的先后順序記錄。呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。外傷及過(guò)敏史：有無(wú)手術(shù)及外傷史，有無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。（5）其他重要個(gè)人史。家族中有無(wú)類(lèi)似患者，注意家族中有無(wú)腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)記錄。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝部及腘窩）數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度、表面是否光滑，有無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。肺部：望：呼吸類(lèi)型、呼吸頻率、深度及節(jié)律、運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），肋間隙增寬或變窄。血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝頸靜脈反流征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。脾臟：大?。ㄒ宰罄呔壪露嗌倮迕祝╟m）表示、巨脾可以畫(huà)圖表示）、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無(wú)壓痛及摩擦感。外生殖器、肛門(mén)和直腸：直腸、痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢，外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）。年 月 日 醫(yī)院，心電圖。入院診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。3．現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。7．專(zhuān)科情況應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱(chēng)，少數(shù)無(wú)癥狀及體征的患者，可以用檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)”，記錄目前情況。（5）其他重要個(gè)人史。皮膚、黏膜及淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。輔助檢查：指采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。證候診斷(包括相兼證候)。出院情況：記錄患者出院時(shí)的病情，包括目前重要癥狀、體征、輔助檢查等，特別要注意記錄患者出院時(shí)的基本生命體征情況。內(nèi)容包括：（1）各種搶救措施的具體使用情況(如呼吸機(jī)、洗胃等有關(guān)內(nèi)容的記錄)、執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后的病情變化。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知義務(wù)行為等重要事項(xiàng)。3．病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)：應(yīng)充分概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)。診斷明確的骨折、癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫(xiě)鑒別診斷，但不允許只寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”字樣。要有針對(duì)性，要寫(xiě)具體內(nèi)容，不得過(guò)于簡(jiǎn)單。否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。厥證可突然昏仆，不省人事，當(dāng)伴有四肢不溫或厥冷，無(wú)偏癱之相，移時(shí)可醒無(wú)他狀；伴有神昏，但多出現(xiàn)在抽搐之后，無(wú)半身不遂等，因此本病診為中風(fēng)無(wú)疑。三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)??；主要表現(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏迷，嘔