【正文】 2．轉(zhuǎn)入記錄（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入時(shí)間。（7）接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。（2）入院后扼要病情小結(jié)，包括入院的病史、查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果。（1）上級(jí)醫(yī)師查房要有針對(duì)性，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，注重理法方藥的一致性，優(yōu)化治療方案，合理應(yīng)用中藥及非藥物療法，根據(jù)病情、證候的變化，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案，隨癥辨證論治，重視科研成果的臨床應(yīng)用，并介紹相關(guān)經(jīng)典著作論述和學(xué)術(shù)進(jìn)展。18．患者出院前一天，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意其出院的病程記錄。9．危重癥病人搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)，記錄搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見。2．書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。5．蛛網(wǎng)膜下腔出血：①年齡為老年男性，不支持本病的診斷，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多較輕；②急性發(fā)病，進(jìn)展快，血壓增高，嘔吐等特點(diǎn)支持蛛網(wǎng)膜下腔的診斷，但嘔吐沒有噴射性的特點(diǎn)，只有部分患者血壓增高；③頭顱CT明確可以排除本病。據(jù)其臨床特點(diǎn)，當(dāng)診斷為中風(fēng)病，但要與厥證、癇證、痙證鑒別。7．診療計(jì)劃：指主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案。2．另起一行書寫一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡，因XXX癥狀，XX時(shí)間，以“XX”病，于X年X月X日X時(shí)X分經(jīng)門診（急診或由X醫(yī)院）收（轉(zhuǎn)）入院。如果患者入院后8小時(shí)內(nèi)死亡，首次病程記錄尚未書寫，則應(yīng)在此處詳細(xì)記錄醫(yī)務(wù)人員實(shí)施搶救的全過(guò)程。中醫(yī)診斷：疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病)。一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象、小兒指紋。(5)目前情況。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要。2．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 年 月 日 醫(yī)院，尿常規(guī)結(jié)果。膽囊：大小、形態(tài)、壓痛，墨菲征（Murphy sign）、庫(kù)瓦西耶征(Courvoisier sign)。胸部：胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起、彈性、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），胸壁（靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙回縮或膨?。?，乳房（大小、對(duì)稱、外表、乳頭狀態(tài)、有無(wú)溢液，腫塊的部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動(dòng)等）。病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。6．一般情況：包括發(fā)病后的精神與體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。診斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中英文對(duì)照。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過(guò)敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹、蕁麻疹史。 （6）一般情況：包括發(fā)病后的精神、體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。2．主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。66．科研病例：指該病歷是否為科研病例。56．手術(shù)醫(yī)師：指施行手術(shù)的醫(yī)師姓名（術(shù)者及兩個(gè)助手）。44．住院醫(yī)師：經(jīng)治該患者的住院醫(yī)師簽名，要求簽字工整。39．住院期間病情：指患者在住院期間病情的程度，即：危重、急癥、疑難。在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。29．出院情況：指疾病的轉(zhuǎn)化方向。診斷書寫要求：疾病診斷的構(gòu)成主要有四個(gè)基本成分，即病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)。23．住院天數(shù)：實(shí)際住院天數(shù)＝“出院日期”－“入院日期”。以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《家庭關(guān)系代碼》(GB476184)分類為準(zhǔn)( )。7．職業(yè)：指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。二、住院病案目錄住 院 病 案 目 錄姓名: 出院日期: 科別: 病案號(hào):項(xiàng) 目單位（張）項(xiàng) 目單位（張）病案首頁(yè)超聲檢查報(bào)告單出院記錄（死亡記錄）心電圖報(bào)告單住院證影像學(xué)檢查報(bào)告單入院記錄介入檢查/治療報(bào)告單病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑單術(shù)前討論記錄臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)委托同意書體溫單麻醉委托同意書護(hù)理病歷麻醉記錄單門急診病歷手術(shù)記錄住院病歷手術(shù)護(hù)理記錄患者入院須知手術(shù)器械清點(diǎn)單死亡病例討論記錄各類知情同意書會(huì)診單醫(yī)師簽名實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單病理檢查報(bào)告單護(hù)士簽名內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單第二節(jié) 病案首頁(yè)書寫格式及要求住院病案首頁(yè)是患者出院后，在住院病歷回收之前，由主管醫(yī)師按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。5．住院病案目錄按張數(shù)為單位填寫，項(xiàng)目以每張報(bào)告單為準(zhǔn)。例：10天：表示為10Ｄ；10個(gè)月：表示為10Ｍ；10歲：表示為10Ｙ。13．戶口地址：指患者戶口所在地詳細(xì)地址；郵政編碼：指戶口所在地郵政編碼；電話：指患者的聯(lián)系電話號(hào)碼。20．轉(zhuǎn)科科別病區(qū)：指患者住院期間由于病情需要轉(zhuǎn)入的科別病區(qū)名稱。（2）西醫(yī)疾病診斷：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名稱，必須填寫疾病的全稱，必須用中文，英文診斷要有中文對(duì)照。（3）并發(fā)癥(含術(shù)后、麻醉)：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病名稱。代碼為： 。代碼為： 。42．主任簽名：指患者經(jīng)治科室的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽名，若無(wú)副高職以上醫(yī)師，則應(yīng)為行政科主任簽名。54．手術(shù)、操作日期：指施行手術(shù)、操作的日期。隨診期限以“月”為單位填寫，預(yù)計(jì)隨訪的期限。一、書寫內(nèi)容包括：患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？茩z查）、輔助檢查、辯證辨病、中醫(yī)四診摘要、病因病機(jī)分析、初步診斷和臨床疾病診斷，以及書寫病歷醫(yī)師的簽字。（3）病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解以及加重的因素、緩解的方式、是否遺有后遺癥。消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。如家族中有腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)記錄。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，以及加重的因素。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過(guò)敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹、蕁麻疹史。月經(jīng)周期（天）3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。鼻：外形、鼻翼扇動(dòng)、畸形、阻塞、鼻竇壓痛、分泌物、出血。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈（怒張、曲張）、腹壁皮膚（皮疹、腹紋）、臍的狀態(tài)、疝、蠕動(dòng)波，上腹部搏動(dòng)。 神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奧本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、貢達(dá)征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）]、腦膜刺激征[頸強(qiáng)直（cervical rigidity）、凱爾尼格征（Kernig sign）、布魯津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗(yàn)、皮膚劃痕試驗(yàn)、豎毛反射、心率變異性）等。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。(4)入院前的診治情況。如有死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間。如入院診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主病在前，并發(fā)病在后；本科病在前，他科病在后。入院診斷：要求同“入院記錄”。首次病程記錄的內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征及輔助檢查）、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。（2）西醫(yī)診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。5．輔助檢查：CT：急診報(bào)告腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常； EKG：快速房顫。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)病的特點(diǎn)與安靜休息時(shí)發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時(shí)嘔吐、昏迷的特點(diǎn)也不支持本病的診斷。一日2劑，分4次服用。7．所采取的診療措施及效果。如患者家屬放棄搶救應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師的意見詳細(xì)記錄，并要求患者家屬簽字確認(rèn)。病重者入院后，24小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（4）接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正。（6）轉(zhuǎn)科診斷，本科病在先，他科病在后。（4）目前情況、目前診斷。同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療。重點(diǎn)是進(jìn)行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進(jìn)一步的診療方案。如患者不具有完全正常行為能力時(shí)，應(yīng)有其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字；沒有近親屬或近親屬無(wú)法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關(guān)系人均無(wú)法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。10．患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程，并術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程?？傊?，本病急性腦梗死診斷明確，定位大腦中動(dòng)脈主干，定性為急性閉塞，病因?yàn)樾脑葱阅X栓塞，但需要進(jìn)一步明確，可盡快行彌散加權(quán)核磁共振（DWI）及相關(guān)超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、胸片等，以進(jìn)一步明確診斷，為治療提供依據(jù)。喘促，腹脹便閉，口中氣臭，肢體強(qiáng)直，當(dāng)下為閉證，非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。8．首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。要求語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、特點(diǎn)鮮明。（3）記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時(shí)間。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。頸項(xiàng)：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動(dòng)靜脈。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)記錄。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。年 月 日 醫(yī)院，生化檢查結(jié)果。輸尿管：壓痛點(diǎn)（季肋點(diǎn)、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)）；膀胱、胰臟觸診；麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；腹部包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系）。 叩：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音、空甕音、破壺音、濁鼓音），肺上界、肺下界移動(dòng)度。體 格 檢 查T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg，H： cm，W： kg。 輸血史：記錄輸血原因、量、次數(shù)等。營(yíng)養(yǎng)及新陳代謝疾?。后w重變化情況，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗，有無(wú)消瘦史。更正診斷寫在入院診斷的下方，應(yīng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。8．?？魄闆r：詳細(xì)、全面地描述?？萍膊〉年?yáng)性、陰性體征，標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng)，必要時(shí)以圖示說(shuō)明。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。病史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，并按時(shí)間的先后順序記錄。主訴避免用診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。分類為： 。填寫格式：切口分級(jí)切口等級(jí)／愈合類別備注Ⅰ級(jí)切口Ⅰ／甲Ⅰ／乙Ⅰ／丙無(wú)菌切口，切口愈合良好無(wú)菌切口，切口愈合欠佳無(wú)菌切口，切口化膿Ⅱ級(jí)切口Ⅱ／甲Ⅱ／乙Ⅱ／丙污染切口，切口愈合良好污染切口，切口愈合欠佳污染切口，切口化膿Ⅲ級(jí)切口Ⅲ／甲Ⅲ／乙Ⅲ／丙感染切口，切口愈合良好感染切口，切口愈合欠佳感染切口，切口化膿59．麻醉醫(yī)師：實(shí)施麻醉的主麻醉醫(yī)師。首頁(yè)簽字必須在病歷歸檔前完成，須由醫(yī)師本人親自簽名，不得由其他人代簽。即已有危及生命的體征出現(xiàn)，若不及時(shí)搶救，患者將會(huì)死亡；或患者有臟器的器質(zhì)性損傷和衰竭表現(xiàn)。代碼為： 。如疾病癥狀消失，其功能只受輕微損害者，仍可以計(jì)為治愈。