【正文】 日8點(diǎn)20分，填08時(shí)20分；晚上8點(diǎn)30分，則填20時(shí)30分。代碼為：（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)） （低保、退養(yǎng)人員）?，F(xiàn)病史與主訴時(shí)間必須相符。有無(wú)閉經(jīng)泌乳、肥胖等史。 28～30天生育史應(yīng)包括妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。不得遺漏?，F(xiàn)病史與主訴時(shí)間必須相符。消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間。頭顱五官：頭發(fā)（顏色、色澤、疏密度、有無(wú)脫發(fā)、脫發(fā)的類型）、頭顱大小、形態(tài)、壓痛、腫塊。觸：脈象，橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短促)，有無(wú)奇脈，左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)（視野、眼底）、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。 中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病。8．輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。注意記錄癥狀減輕或加重的影響因素?；橛罚河涗浗Y(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間。記錄時(shí)應(yīng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。出院診斷：西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷出院醫(yī)囑：出院后的治療、調(diào)攝的要求及出院帶藥。一、首次病程記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。如果患者有多種疾病時(shí)，只討論主要診斷及其并發(fā)癥，不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。4．體格檢查：血壓170/80mmHg，呼吸急促，鼾聲，兩肺未聞及干濕性啰音，心音強(qiáng)弱不一，心率126次/分鐘，心律絕對(duì)不齊，無(wú)雜音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。結(jié)合上述特點(diǎn)，考慮為急性腦梗死診斷明確，下一步需明確病因診斷。中醫(yī)辨證治療，據(jù)其為腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證。5．輔助檢查均應(yīng)在病程中記載，并加以分析。麻醉醫(yī)師術(shù)中進(jìn)行訪視，并須記錄。記錄醫(yī)師簽名，查房醫(yī)師閱改并簽名。6．查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例，言傳身教，樹(shù)立良好的醫(yī)德形象。接班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期。（3）入院診斷。注意：轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng)，而轉(zhuǎn)入記錄的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（7）交班注意事項(xiàng)。2．查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合：結(jié)合國(guó)內(nèi)（外）學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)學(xué)期刊，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副高職稱以上醫(yī)師查房應(yīng)有本專業(yè)院內(nèi)外新進(jìn)展介紹。內(nèi)容包括日期（監(jiān)護(hù)病房應(yīng)注明時(shí)、分）、生命體征、病情進(jìn)展、臨床診斷治療決策等。3．監(jiān)護(hù)生命體征，心律（率）、呼吸、血壓、腦功能等。舌質(zhì)暗，氣機(jī)郁閉，血行不暢；紅者化火也；舌苔白，火勢(shì)不旺；干者傷陰也。2．主要臨床表現(xiàn)：于進(jìn)食早餐時(shí)，突然摔倒在地，呼之不應(yīng)，嘔吐，非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呼吸急促，時(shí)有躁動(dòng)，右側(cè)肢體癱瘓。不少3種，定義5．西醫(yī)鑒別診斷：指與本次主要疾病鑒別。死亡原因：記錄患者死亡的原因。入院情況：記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變及入院時(shí)情況。二陰及排泄物：是否有具體內(nèi)容？脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。（2）居住環(huán)境和條件。內(nèi)容包括：(1)發(fā)病情況。5．個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機(jī)、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。脊柱：側(cè)凸、后凸、活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)等，壓痛與叩擊痛。觸：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、范圍、節(jié)律、頻率及強(qiáng)度、震顫（部位、期間，如舒張期、收縮期）、心包摩擦感。小兒指紋。（2）居住環(huán)境和條件。第二性征變化及性格改變。更正診斷或補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)在病程記錄中明確記錄。10．病歷摘要：依據(jù)患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的主要資料，進(jìn)行摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過(guò)摘要了解基本病情。有無(wú)毒品、毒物、放射性物質(zhì)及疫水接觸史。營(yíng)養(yǎng)及新陳代謝疾?。后w重變化情況，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗及消瘦史。3．現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。70．輸液反應(yīng)：指患者輸液及輸液反應(yīng)。①直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的疾病或損傷；②造成致命損傷的事故或暴力的情況。48．編碼員：指病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)對(duì)本病案的疾病、手術(shù)、操作分類編目的專業(yè)技術(shù)人員姓名。40．搶救次數(shù)：指患者病情危急，經(jīng)過(guò)搶救的次數(shù)。不能籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷、中毒、自殺等。（3）未愈：指疾病經(jīng)治療后無(wú)效或惡化。(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。27．確診日期：指出院第一診斷確診的具體日期。危：指患者生命體征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需立即搶救的。9．民族：患者所屬民族名稱，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼》(GB330491)為準(zhǔn)。生僻字可用漢語(yǔ)拼音標(biāo)注。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)格式及要求第一節(jié) 住院病歷目錄填寫(xiě)格式及要求一、住院病案目錄填寫(xiě)要求1．住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法。4．性別：指患者的性別，選填一項(xiàng)分類代碼。例：漢族、土家族、藏族。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒或意外損傷等，需立即明確診斷和治療的。28．出院診斷：指患者在住院期間經(jīng)治醫(yī)師確定的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)診斷。(5)損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。（4）死亡：指住院患者的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者或雖未辦住院手續(xù)但實(shí)際已收容入院后死亡者，不包括門(mén)診、急診室及門(mén)診觀察室內(nèi)的死亡。Ｅ編碼：指《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本（ICD10）編碼中的損傷、中毒等外部原因編碼。41．成功次數(shù)：指患者經(jīng)過(guò)搶救，使危及生命的病情得到緩解或生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上為次。49．質(zhì)控醫(yī)師：指科室對(duì)本病案質(zhì)量負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)師。62．尸檢：指對(duì)死亡患者是否進(jìn)行了尸體檢查。代碼為： 。應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。有無(wú)血脂異常情況。婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，病故者應(yīng)注明死因和日期。11．辨病辨證依據(jù)：匯集中醫(yī)四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機(jī)、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。14．醫(yī)師簽名：書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)師和住院醫(yī)師（帶教醫(yī)師）。有無(wú)閉經(jīng)泌乳、肥胖等病史。（3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。聽(tīng)聲音，聞氣味。叩：心臟左右濁音界，并注明鎖骨中線至正中線的距離。四肢與關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)變形（梭形關(guān)節(jié)、爪形手、膝內(nèi)翻、膝外翻）、形態(tài)異常[杵狀指（趾）、匙狀甲]、靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)受限、畸形、強(qiáng)直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌力與肌張力。西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等幾個(gè)方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。6．體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。發(fā)病的時(shí)間地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。（3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。入院診斷：要求同“入院記錄”。死亡診斷：西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 經(jīng)治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：第六節(jié) 病程記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求 病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄。鑒別內(nèi)容按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行。3．既往20年高血壓病史，最高達(dá)210/100mmHg，規(guī)律服用科素亞治療，血壓控制穩(wěn)定。脈象為風(fēng)動(dòng)火，氣機(jī)郁閉之相。4．暢通呼吸道，必要時(shí)用口咽管，加強(qiáng)排痰，預(yù)防肺部感染，面罩吸氧。若病情有新變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)加以記載。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標(biāo)題，由記錄者簽名，并有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師查房的記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地反映查房醫(yī)師意見(jiàn)。3．查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，以提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。（8）醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。七、階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。（2）入院時(shí)情況。重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見(jiàn)，擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)能力及專業(yè)外語(yǔ)水平相結(jié)合。另起一行書(shū)寫(xiě)查房分析內(nèi)容。14．麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前須有麻醉訪視記錄，麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書(shū)必須在手術(shù)前完成。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書(shū)寫(xiě)。6．采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥重點(diǎn)在于支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，液體治療；根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓的情況給予必要的脫水降顱壓。三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)??；主要表現(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏迷，嘔吐，呼吸急促，鼾聲，查體血壓170/80mmHg，右側(cè)肢體癱瘓，病理征陽(yáng)性，CT報(bào)告腦內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，PCO256mmHg，有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)等病史。否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。診斷明確的骨折、癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫(xiě)鑒別診斷，但不允許只寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”字樣。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知義務(wù)行為等重要事項(xiàng)。出院情況：記錄患者出院時(shí)的病情，包括目前重要癥狀、體征、輔助檢查等，特別要注意記錄患者出院時(shí)的基本生命體征情況。輔助檢查：指采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。（5）其他重要個(gè)人史。要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。7．?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。入院診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。外生殖器、肛門(mén)和直腸：直腸、痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢，外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）。血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝頸靜脈反流征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩）數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度、表面是否光滑，有無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。（5）其他重要個(gè)人史。呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。現(xiàn)病史：根據(jù)主訴的初步分析，深入系統(tǒng)而全面地詢問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過(guò)程，自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開(kāi)始至就診為止一段時(shí)間，按時(shí)間先后順序詢問(wèn)和記錄。13．入院診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析作出的診斷。 月經(jīng)周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。第二性征變化及性格改變。包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療過(guò)程及結(jié)果等情況的變化，并結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)”，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。72．醫(yī)療付款方式：指患者住院費(fèi)用的來(lái)源分類，即享受醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。63．死亡時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分按一天24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)制填寫(xiě)。51．日期：由終末質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。（2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，且搶救成活者，按第二次搶救成功計(jì)算。病理號(hào)：指對(duì)患者的病理檢查編號(hào)。（5）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其他原因出院的患者，如正常分娩、計(jì)劃生育、健康查體等非患者。(7)后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。具體參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T156571995）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（GB/），填寫(xiě)中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點(diǎn)明確中醫(yī)的第一診斷和證候。18．入院途徑：指患者入院渠道。例：中國(guó)、美國(guó)、俄羅斯11．身份證號(hào)：指公安部門(mén)頒發(fā)的患者的居民身份證號(hào)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)18位數(shù)字。5．出生日期：應(yīng)填寫(xiě)八位數(shù)。3．住院病案目錄分別由醫(yī)師、護(hù)士填寫(xiě)。再次住院的患者要用第一次住院號(hào)（同一患者只能有一個(gè)病案號(hào)）。8．出生地：指患者出生的地點(diǎn)，以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》(GB226084)為依據(jù)，最低填到縣(區(qū))一級(jí)。17．入院病情：指患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)。26．入院診斷：指患者在住院后第一次確定的診斷，僅填主要診斷。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。如：胃息肉，行病損切除術(shù)。34．損傷、中毒的外部因素：指損傷(死亡)或中毒的外部直接因素。（2）急癥：指病情緊急，但無(wú)生命危險(xiǎn)的疾病階段，常見(jiàn)于一般急癥和慢性病急性發(fā)作。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)師負(fù)