【文章內(nèi)容簡介】 書寫病歷醫(yī)師和住院醫(yī)師（帶教醫(yī)師）。三、住院病歷書寫格式住 院 病 歷姓名 第 頁 病案號 姓名： 出生地：性別： 常住地址：年齡： 單位：民族： 入院時間： 年 月 日 時婚況： 病史采集時間： 年 月 日 時職業(yè)： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣： 主訴：簡要敘述病人就診時最突出的癥狀和時限，不可以診斷代替癥狀，如有一個以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出?，F(xiàn)病史：根據(jù)主訴的初步分析，深入系統(tǒng)而全面地詢問疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過程，自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間，按時間先后順序詢問和記錄?，F(xiàn)病史與主訴時間必須相符。1．起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩、原因或誘因，如無明確誘因時，應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時的狀態(tài)，如看武打片時，特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素。2．主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，以及加重的因素。4．伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。5．診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過、做過何種檢查、檢查結(jié)果、癥狀名稱、手術(shù)方式；用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應(yīng)：經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室名稱等。6．一般情況：包括發(fā)病后的精神與體力狀態(tài)、體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出。既往史：對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病，尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問，并按時間的先后順序記錄。感染性疾病史：有無肝炎、結(jié)核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。營養(yǎng)及新陳代謝疾病：體重變化情況，有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗，有無消瘦史。有無血脂異常情況。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。第二性征變化及性格改變。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等病史。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血點、鼻衄史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識障礙、肢體痙攣、感覺異常及運動異常史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。藥物過敏史：應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱、用法、過敏的表現(xiàn)形式、治療方式等。 輸血史：記錄輸血原因、量、次數(shù)等。 預(yù)防接種史。個人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。（2）居住環(huán)境和條件。（3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點。（4）過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。（5）其他重要個人史?；橛罚河涗浗Y(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時間。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式為：行經(jīng)期（天）月經(jīng)生育史：初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）。月經(jīng)周期（天）3～6天例如：14 2006年11月30日（或50歲）。28～30天生育史：應(yīng)包括妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等。家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄。不允許只寫“無特殊記載”。體 格 檢 查T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg，H： cm，W： kg。一般情況：發(fā)育（正常、不正常）與體型（勻稱型、矮胖型、瘦長型），營養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良)，意識狀態(tài)（清醒、模糊、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容與表情（急性、慢性、貧血、肝病、腎病、甲亢、病危、滿月等），望神、望色、體位(自動、被動、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn))，步態(tài)（走路時的頻率、節(jié)律、方式和姿態(tài)）。望形、望態(tài)、面容與表情，神志，能否配合查體。小兒指紋。聽聲音，聞氣味。皮膚黏膜：彈性、顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸、色素沉著、色素脫失）；濕度與出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹）；皮下出血（瘀點、紫癜、瘀斑、血腫）、蜘蛛痣；皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛）、皮下氣腫、潰瘍及瘢痕，并明確記述其部位、大小及形態(tài)；毛發(fā)。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩）數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度、表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。頭顱五官：頭發(fā)（顏色、色澤、疏密度、有無脫發(fā)、脫發(fā)的類型）、頭顱大小、形態(tài)、壓痛、腫塊。眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫、運動、下垂、閉合不全、瞼內(nèi)翻），眼球（凸出、凹陷、運動、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜、黃疸、角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱，對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)），眼球（外型和運動）。耳：耳郭、中耳、聽力、分泌物、乳突壓痛。鼻：外形、鼻翼扇動、畸形、阻塞、鼻竇壓痛、分泌物、出血?？谇唬嚎诖剑伾?、皰疹、皸裂、潰瘍），氣味、牙、牙齦、舌體、舌質(zhì)、舌苔、口腔黏膜、扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色澤、分泌物、反射）、喉（發(fā)音）。頸部：對稱、強(qiáng)直、頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動、氣管位置、甲狀腺（大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫和血管雜音）。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起、彈性、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），胸壁（靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙回縮或膨隆），乳房（大小、對稱、外表、乳頭狀態(tài)、有無溢液，腫塊的部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動等）。肺部：望：呼吸類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律、運動（兩側(cè)對比），肋間隙增寬或變窄。 觸：語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 叩：叩診音（清音、濁音、實音、鼓音、過清音、空甕音、破壺音、濁鼓音），肺上界、肺下界移動度。 聽：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支氣管呼吸音、病理性支氣管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），濕啰音，聽覺語音，胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)。心臟：望：心前區(qū)隆起、心尖搏動或心臟搏動位置、范圍及強(qiáng)度，負(fù)性心尖搏動。觸：心尖搏動的性質(zhì)及位置、范圍、節(jié)律、頻率及強(qiáng)度、震顫（部位、期間，如舒張期、收縮期）、心包摩擦感。叩：心臟左右濁音界，并注明鎖骨中線至正中線的距離。 右（cm） 肋間 左（cm） ⅡⅢⅣⅤ MCL= （cm）聽：心率（快、緩）、心律（不齊、絕對不齊、早搏）、心音（強(qiáng)度、第三心音、第四心音、心音分裂、額外心音、開瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替換術(shù)后異常音等，雜音（舒張期、收縮期），雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時期、最響部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等。血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝頸靜脈反流征、毛細(xì)血管搏動征。觸：脈象，橈動脈的頻率、節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短促)，有無奇脈，左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。聽：槍擊音與杜氏雙重雜音、血管雜音。周圍血管征。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸運動、腹壁靜脈（怒張、曲張）、腹壁皮膚（皮疹、腹紋）、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波，上腹部搏動。觸：腹壁緊張度、喜按、拒按、壓痛、反跳痛、液波震顫、腹部腫塊（部位、大小、表面形態(tài)、邊緣、硬度、壓痛、移動度）。肝臟：大小（測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離）、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬）、表面形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感。膽囊：大小、形態(tài)、壓痛，墨菲征（Murphy sign）、庫瓦西耶征(Courvoisier sign)。脾臟：大?。ㄒ宰罄呔壪露嗌倮迕祝╟m）表示、巨脾可以畫圖表示）、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感。腎臟：大小、形狀、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度。輸尿管：壓痛點（季肋點、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點、肋腰點）；膀胱、胰臟觸診；麥?zhǔn)宵c壓痛；腹部包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度及與鄰近器官的關(guān)系）。叩：肝濁音界（上、下界）、肝區(qū)叩擊痛、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩擊痛、腎臟叩擊痛、膀胱叩診、移動性濁音，高度鼓音，Traubcs鼓音區(qū)。聽：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失）、振水音、血管雜音、摩擦音、搔彈音。脊柱：側(cè)凸、后凸、活動度、運動等，壓痛與叩擊痛。四肢與關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)變形（梭形關(guān)節(jié)、爪形手、膝內(nèi)翻、膝外翻）、形態(tài)異常[杵狀指（趾）、匙狀甲]、靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形、強(qiáng)直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌力與肌張力。指(趾)甲(榮枯、色澤、形狀)等。外生殖器、肛門和直腸：直腸、痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢，外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）。神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)（視野、眼底）、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。感覺功能：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、深感覺（運動感覺、位置感覺、振動感覺）、復(fù)合感覺（定位覺、立體覺、兩點鑒別覺、圖形覺）。運動功能：隨意運動、被動運動、不隨意運動。 神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奧本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、貢達(dá)征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）]、腦膜刺激征[頸強(qiáng)直（cervical rigidity）、凱爾尼格征（Kernig sign）、布魯津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗、皮膚劃痕試驗、豎毛反射、心率變異性）等。?？魄闆r：詳細(xì)、全面描述專科疾病的陽性、陰性體征、標(biāo)志性體征不得漏項，必要時以圖示說明。輔助檢查：XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院，血常規(guī)結(jié)果。 年 月 日 醫(yī)院，尿常規(guī)結(jié)果。年 月 日 醫(yī)院，心電圖。年 月 日 醫(yī)院，X線結(jié)果。年 月 日 醫(yī)院，生化檢查結(jié)果。年 月 日 醫(yī)院，其他檢查結(jié)果。病 歷 摘 要姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：把病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情。辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機(jī)、病性、標(biāo)本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面，總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。中醫(yī)、西醫(yī)鑒別診斷：按照西醫(yī)的診斷依據(jù)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)的順序，寫出不少于3種西醫(yī)、中醫(yī)疾病或證候的鑒別診斷。入院診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。 中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病。 證候診斷：包括相兼證候。試用期（實習(xí)）醫(yī)師（簽名）住院醫(yī)師（簽名）第四節(jié) 入院記錄書寫格式及要求入院記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。二、書寫要求1．一般項目：共13項，分7行書寫；姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期（年、月、日、時）、病史陳述者、發(fā)病節(jié)氣等。不允許有空項、漏項及誤填。2．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3．現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4．既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種