[醫(yī)藥]病歷書寫的要求(編輯修改稿)
2024-11-14 23:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 出院診斷 ?若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫 修正診斷 ?若病人死亡，應(yīng)書寫 死亡診斷 ，并注明日期 病程記錄書寫要求（ 1） ?首次病程記錄應(yīng)在患者入院 8小時內(nèi)由 住院醫(yī)師 完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù) 及 鑒別診斷 、診療計劃四部分 ?日常病程記錄可由 住院醫(yī)師 或 實習(xí)醫(yī)師 書寫。 病?；颊?根據(jù)病情隨時書寫，每天至少 1次，記錄時間具體到分鐘； 病重患者 至少 2天記錄 1次； 病情穩(wěn)定者 至少 3天記錄 1次； 病情穩(wěn)定的慢性病患者 5天記錄 1次 病程記錄書寫要求（ 2） ?及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 ?記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 ?記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 ?有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄 對住院病人加強告知 ?入院須知（請假？） ?委托授權(quán)書 ?特殊檢查、治療、手術(shù)同意書 ?醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書 ?病危通知書、死亡認定書 ?自動離院責(zé)任書 ?放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 三級查房記錄書寫要求 ?病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 1） 首次查房記錄 時間 要求 ?病 危 者 —— 入院后當(dāng)天 ?病 重 者 —— 入院后次日 ?一般病人 —— 入院后 24小時以內(nèi) 節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師 或二線值班醫(yī)師代查房 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 2） 首次查房記錄 內(nèi)容 要求 ?核實下級醫(yī)師書寫 ?病史有無補充 ?體征有無新發(fā)現(xiàn) ?陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 ?提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑 主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（ 3） 常規(guī)查房記錄 ?病 危 者 至少每天一次 ?病 重 者 每日一次或隔日一次 ?一般病人 每周 1~2次 正 /副主任醫(yī)師查房記錄書寫要求 ?診斷不明及危重疑難病例，必須有主任醫(yī)師查房記錄 ?三級甲等醫(yī)院主任醫(yī)師查房記錄要求 解決醫(yī)療疑難問題 有教學(xué)意識 體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的進展 搶救記錄書寫基本要求 ?病情變化情況 ?搶救時間及措施 ?參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 ?搶救記錄時間具體到分鐘 ?如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在 搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 階段小結(jié)書寫要求 ?長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對原診斷的修
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