重視病歷書寫ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-24 01:23 本頁面
【文章內容簡介】 分別從一般狀態(tài)到神經系統(tǒng)檢查按視 、 觸 、 叩 、聽診的檢查順序描述 。 ? 最后記錄?？魄闆r 。 ? 輔助檢查結果 。檢查日期及機構。 ? 病例摘要 ? 初步診斷：根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出。診斷為多項時應分清主次。 ? 醫(yī)師簽名。 住院病歷要求及其內容 ? 初步診斷：包括病因 、 病解 、 病理 、 功能狀態(tài) 、 有無并發(fā)癥等方面 。 ? 寫出診斷依據(jù)有關鑒別診斷 。 ? 診斷多于一個時 ， 按主次列出 ， 與主訴有關的病列在前面 (原則：主病先 ， 次病后；本科病先 ， 他科病后 )。 并發(fā)癥和 /或合并癥列于主要疾病之后 。 住院病歷要求及其內容 ? 診斷名稱先寫病名 ， 其次按需要記明類型 、部位 、 類別； ? 初步診斷記于病歷紙右半側 。 ? 初步診斷 ? 1．十二指腸球部潰瘍，活動期 ? 2．慢性淺表性胃炎 ? 3．隱原性肝硬化？ ? 4．慢性支氣管炎 ? 5．慢性阻塞性肺氣腫 ? 6. 義齒 ? 最后診斷（ 1990430） ? 1．十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全全性幽門梗阻 ? 2．慢性淺表性胃炎 ? 3．肝硬化隱原性，代償期 ? 4．慢性支氣管炎 ? 5．慢性阻塞性肺氣腫 ? 6．義齒 再次入院記錄要求及其內容 ? 定義：患者因同一種疾病再次或多次住入同醫(yī)療機構時書寫的記錄 。 ? 特點： ? 主訴為本次入院的主要癥狀和時間； ? 現(xiàn)病史首先對本次住院前次有關住院診療經過進行小結 ， 再書寫本次入院的現(xiàn)病史 。 ? 住院號同；一般資料每次入院都需重寫；其它病史可見第一次入院記錄 。 24小時內入出院記錄 ? 概念 ：不足 24小時出院的書寫。 ? 內容 ：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間 出院時間、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經過、出院情況、出院醫(yī) 囑、醫(yī)師簽名。 24小時內入出院死亡記錄 ? 概念 ：不足 24小時死亡的書寫。 ? 內容 ：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時 間、死亡時間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經過（搶救經過） 死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。 病程記錄 ? 定義：繼住院首志之后 ， 對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 。 病程記錄 ? 首次病程記錄 日常病程記錄 ? 上級醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 ? 交 、 接班記錄 、 轉科記錄 、 階段小結 （ 交班及轉科記錄可替代 ） ? 搶救記錄 會診記錄 ? 術前小結 、 術前討論 、 麻醉記錄 、 ? 手術記錄 、 手術護理記錄 、 術后首次病程記錄 病程記錄 主要內容： ? (1)病情變化情況：新癥狀 、 體征 ， 并發(fā)癥 、 病情分析及今后診療和計劃 。 原診斷的修改 、 補充以及新診斷的確定 ， 均應說明理由 。 ? (2)重要的輔助檢查及臨床意義： ? (3)上級醫(yī)師查房意見 。 ? (4)會診意見 ， 醫(yī)生分析討論意見 。 ? (5)診療操作的經過 ， 治療效果及其反應 ， 重要醫(yī)囑的更改及其理由 。 ? (6)向患者及近親屬告知的重要事項 。 病程記錄 要求： ? 首次病程記錄 入院后 8小時內完成 。 內容包括病例特點 、 診斷依據(jù)及鑒別診斷 、 診療計劃 。 ? 日常病程記錄 ： ? 由醫(yī)師 、 實習醫(yī)務人員 、 試用期內醫(yī)務人員書寫； ? 標明日期 ， 另起一行記錄； ? 危重病人每天至少一次 ， 時間具體到分；病重者至少 2天一次；病情穩(wěn)定者至少 3天一次；慢性患者病情穩(wěn)定至少 5天一次 。 病程記錄 要求： ? 上級醫(yī)師查房記錄： ? 主治醫(yī)師首次查房記錄于入院 48小時內完成；查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析及診療意見。 ? 病程 記 錄 ? 1990427 ? 張主治醫(yī)師上午查 3房，聽取病史后，體檢發(fā)現(xiàn)上腹有振水聲，并分析如下： 1．病人反復上腹痛 20年，有節(jié)律性、周期性特點，
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