《重視病歷書寫》ppt課件-文庫吧
2025-05-13 01:23 本頁面
【正文】 況 : 住院病歷要求及其內(nèi)容 身患兩種疾病分清主次： ? 與本次疾病雖無關(guān)系 ， 但仍需治療的其他疾病在主訴 、 現(xiàn)病史后另起一段記錄 。 例冠心病 +慢性支氣管炎 ? 一種病為入院主要原因而其他病無癥狀 ，則另寫一段簡要描述 。 ? 患者于 1969年冬無誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后 2小時發(fā)生，有一定的節(jié)律性，疼痛一進食緩解一疼痛。有時深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù) 2～ 3周。長期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，1989年 11月在 醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。 ? 今年 3月開始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無發(fā)熱，不厭油，喜按。 4月 22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月 26日來本院消化?？崎T診，以“十二指腸球部潰瘍，活動期，肝脾腫大”收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。 消化系統(tǒng)疾病病史特點 ? 消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長達數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應(yīng)只寫急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細，即使是陰性的病史。 ? 如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映有無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對經(jīng)過 X線、超聲、 CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、 PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點列出。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? : ? 一般健康狀況 、 ? 與現(xiàn)在疾病有關(guān)病史詳細問 ? 傳染病史 、 預(yù)防接種史 、 ? 外傷手術(shù)史 、 輸血史 、 ? 藥物過敏史 、 長期用藥史 ? 平素體健 ， 1989年秋曾患 “ 瘧疾 ” ， 經(jīng)服氯喹及伯喹治愈 。 否認肝炎 、 肺結(jié)核 、 血吸蟲病等病史 ， 無藥物過敏史 。 近 10年冬季咳嗽 、 咯痰 ， 每年約 3個月 。 近二年登二樓感氣短 ， 易疲勞 。 但能勝任日常輕度家務(wù) 。 ? ： 呼吸 、 循環(huán) 、 消化 、 泌尿 、 血液 、 內(nèi)分泌代謝 、 關(guān)節(jié)及運動 、 神經(jīng)系統(tǒng)及發(fā)熱性疾病 。 ? 五官系：無經(jīng)常紅眼、眼痛；無長期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。 ? 呼吸系：近 10年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約 3個月；近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。 ? 循環(huán)系；無心慌、氣急、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難及高血壓史。 ? 消化系：無慢性腹瀉、黃疸史、余見現(xiàn)病史。 ? 血液系：無皮膚、沾膜瘀點、瘀斑等病史。 ? 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。 ? 神經(jīng)精神系：無頭痛、失眠、感覺及運動障礙，精神失常病史。 ? 外傷手術(shù)史：無。 ? 中毒及藥物過敏史：無。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? : ? 出生 、 遷居及居住時間； ? 生活飲食習(xí)慣 ， 煙 、 酒 、 生魚等嗜好； ? 勞動 、 職業(yè)與毒物接觸史 、 疫水接觸史； ? 重大精神創(chuàng)傷史 。 ? 性病冶游史 ? 自幼生長在上海。 1976年到安徽省鳳陽縣農(nóng)村勞動， 1986年返滬，無血吸蟲疫水接觸史。 20歲起吸煙，每日半包。偶飲酒。 26歲結(jié)婚，有一女。妻患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? ? ? : 家庭成員的健康情況及死亡原因； 家族有無類似疾病 遺傳疾病 、 傳染疾??； ? 父患“傷寒” 20年前病亡，母因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）， 10年前病故，女兒體健。家族有無類似疾病，無特殊遺傳疾病與傳染疾病病史。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? 體格檢查
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