【正文】 發(fā) 熱頭痛關(guān)節(jié)痛 咽喉痛皮疹 腰背痛咳嗽小便 腹痛 熱輻射氣急咳痰前傾惡心嘔吐眩暈意識(shí)病毒感染發(fā)疹性疾病尿感腎盂腎炎中暑急腹疹肺炎支氣管炎關(guān)節(jié)痛病毒感染腦膜炎腦炎腹瀉胃腸炎腹 痛類似發(fā)作腹瀉腰背部放射痛右季肋部痛燒灼痛伴皮膚壓痛暴飲暴食劇烈疼痛嘔吐發(fā)熱腹痛腹塊胃腸炎I B S發(fā)熱膽石癥帶狀泡疹皮膚過(guò)敏胰腺炎胃炎腸梗阻闌尾炎穿孔膽石癥腎盂腎炎尿石癥G E R DPUFDI B D膽囊炎病歷及病歷書寫的概念 病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 ① 病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)； ②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料； ③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)； ④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； ⑤是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。 病歷的重要性 病歷的種類： 門診病歷（包括急診病歷） 住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。因相同疾病住院可寫再入院病歷。 1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書寫工整、清楚、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過(guò)格線；在書寫過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。 2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 病歷書寫的基本要求 病歷書寫的基本要求 病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過(guò)多（每頁(yè) 5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷書寫的基本要求 、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫首次病程錄。 門診病歷及時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。 住院病歷，入院記錄，應(yīng)在次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。危重病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。 病歷書寫的基本要求 ，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。 、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合 《 國(guó)際疾病分類（ ICD— 10） 》 的規(guī)范要求。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。 病歷書寫的基本要求 ，按 “ 年、月、日 ” 順序填寫。急診、搶救病人必須注明時(shí)、分，采用 24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如： 2022年 7月 20日下午 3點(diǎn) 8分，可寫成 20220720,15： 08。 各種表格欄必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容者劃 “ /”或 “ － ” 。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科別）及頁(yè)碼。 ，并做到清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。 病歷書寫的基本要求 ，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。 ，簡(jiǎn)化字、異體字以 《 新華字典 》為準(zhǔn)，不得杜撰，消滅錯(cuò)別字。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。 。 容和要求，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門備案。 病歷書寫的基本要求 的醫(yī)療活動(dòng) (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字。 病歷書寫的基本要求 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 1. 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè) (門診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 2. 門 (急 )診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 3. 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 4. 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 5. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容： 、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄 )、病程記錄 (含搶救記錄 )、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容： ，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 完整住院病歷的書寫要求及內(nèi)容 完整住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫住院病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。 完整住院病歷的書寫要求及內(nèi)容 新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史（包