【正文】 盂腎炎尿石癥G E R DPUFDI B D膽囊炎病歷及病歷書寫的概念 病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。因相同疾病住院可寫再入院病歷。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。 病歷書寫的基本要求 、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認(rèn)真書寫首次病程錄。 病歷書寫的基本要求 ，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式。 病歷書寫的基本要求 ，按 “ 年、月、日 ” 順序填寫。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。 ，簡化字、異體字以 《 新華字典 》為準(zhǔn)，不得杜撰，消滅錯別字。 病歷書寫的基本要求 的醫(yī)療活動 (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 3. 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 4. 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容： ，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫住院病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 填寫要求： ①年齡要寫明 “ 歲 ” ，嬰幼兒應(yīng)寫 “ 月 ” 或 “ 天 ” ，不得寫 “ 成 ” 、“ 孩 ” 、 “ 老 ” 等。 ⑤病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。 （ 2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。 （ 6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。 （ 2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （ 4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 （ 8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 8．家族史 （ 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。 3. 皮膚及粘膜 顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。 （ 2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。 6．頸 部 是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。 觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。 （ 2）周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。 腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。 （ 2）女性：必要時請婦科檢查。 13．神經(jīng)系統(tǒng) （ 1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 14．?？魄闆r 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點）。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 初步診斷 寫在病歷最后的右半側(cè)。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。 入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細(xì)的摘要，應(yīng)能反映疾病的概況和要點。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 (五 )個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。 (八 輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 (十 )書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： ：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院 48小時內(nèi)完成。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： ：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ：是指患者病情危重，采取搶救措施時作作的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： ：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： 手術(shù)同意書 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 特殊檢查、特殊治療同意書 的書寫要求及內(nèi)容 出院記錄的書寫要求及內(nèi)容： 出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院院病歷號 (或病案號 )、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 總結(jié) ? ? ? ,用詞要恰當(dāng) ? ,字跡要清晰 復(fù)習(xí)題：