【正文】 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、 科別 、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并 注明患者去向 。 ? 一、凡欄目中有 “□ ”的，應(yīng)在 “□ ”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。 ? 三、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 ：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。 好轉(zhuǎn)： 指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、自殺等。 ? 九、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。 ? 七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 ? 十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。 ? 十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 ? 十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。 ? 二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí) 內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí) 內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 ，如 系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 二 ） 日常病程記錄 是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 、 連續(xù)性記錄 。 對(duì)病重患者 ， 至少 2天記錄一次病程記錄 。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃 等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 六 ） 轉(zhuǎn)科記錄 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí) ， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后 ， 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （七）階段小結(jié) 是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由 經(jīng)治醫(yī)師 每月所作病情及診療情況總結(jié)。 因搶救急?；颊?， 未能及時(shí)書寫病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí) 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ， 并加以注明 。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 。 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄 。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況 。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況 、 手術(shù)指征 、 手術(shù)方案 、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 、 討論日期 、記錄者的簽名等 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十四 ） 麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 ， 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 （ 患者姓名 、性別 、 科別 、 病房 、 床位號(hào) 、 住院病歷號(hào)或病案號(hào) ） 、 手術(shù)日期 、 術(shù)前診斷 、術(shù)中診斷 、 手術(shù)名稱 、 手術(shù)者及助手姓名 、 麻醉方法 、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 ， 內(nèi)容包括患者姓名 、 住院病歷號(hào) （ 或病案號(hào) ） 、 手術(shù)日期 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì) 、 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等 。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁 ， 也可在病程中記錄 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 二十一 ） 死亡記錄 是指 經(jīng)治醫(yī)師 對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 ， 應(yīng)當(dāng) 在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 內(nèi)容包括討論日期 、 主持人及參加人員姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 、 記錄者的簽名等 。 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者