【正文】 時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。(四)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認(rèn)定后方可書寫首次病程記錄。第六十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。第二節(jié) 日常病程記錄第六十二條 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。第六十五條 日常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。第七十二條 上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。其他部分同“日常病程記錄”。第七十六條 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。第七節(jié) 搶救記錄第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第九十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。第五章 特殊記錄第一節(jié) 疑難病例討論記錄第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。第三節(jié) 術(shù)前討論記錄第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、簽名。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。輸血的患者還應(yīng)核對血型和用血量。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。應(yīng)另頁書寫。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第一百三十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。第一百四十九條 麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。第二節(jié) 長期醫(yī)囑單第一百五十一條 長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。第一百五十五條 取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。(四)重整醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。第一百五十八條 注意事項：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。(七)成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標(biāo)注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護士將結(jié)果添入括號內(nèi)。第八章 輔助檢查報告單第一節(jié) 輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條 輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(五)臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。第二節(jié) 檢驗單第一百六十七條 檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條 檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。第九章 護理文書與病案首頁第一百七十一條 護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號）要求書寫。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第一百七十七條 同一醫(yī)療機構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。第十一章 病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價工作。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。(十七)住院病案首頁(十八)入院證(十九)門診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄(九)麻醉術(shù)前訪視記錄(十)會診記錄（按時間先后排序）(十一)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。(十八)檢驗的報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。贈語； 如果我們做與不做都會有人笑，如果做不好與做得好還會有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足