【正文】 專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫(xiě)。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”。(二)現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。(一)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第六十三條 病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。(二)上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第八十七條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“階段小結(jié)”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。第九十八條 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。第一百零三條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄”。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見(jiàn)的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。第一百一十一條 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘），會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見(jiàn)的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。第一百一十九條 書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意：（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。(二)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第二節(jié) 麻醉同意書(shū)第一百三十八條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。確因搶救急危患者或手術(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。禁止使用化學(xué)符號(hào)。第一百六十條 臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不得書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或長(zhǎng)期醫(yī)囑。(三)申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。第一百六十八條 檢驗(yàn)報(bào)告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。第十章 打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一百七十八條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時(shí)間要求進(jìn)行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。(十五)檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(二十一)門(mén)診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時(shí)間不得少于30年。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。不要做金錢(qián)、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢(qián)、權(quán)利”的主人。(十三)特殊治療記錄單(十四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報(bào)告單的排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。第三節(jié) 住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪視記錄(九)會(huì)診記錄（按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前）(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗洠中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。第一百七十六條 病歷中除門(mén)（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用A4大小的紙張。第一百七十條 檢查報(bào)告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員與審核人簽名或印章等。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。（三）注意事項(xiàng)：每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。第一百五十七條 重開(kāi)醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（一）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開(kāi)具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。通知書(shū)應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第一百二十四條 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離開(kāi)手術(shù)室前確認(rèn)并簽名。第六節(jié) 手術(shù)記錄第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第二節(jié) 會(huì)診記錄第一百零八條 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）指患者在住院期間需要其他科室（科間會(huì)診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會(huì)診）協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)記錄于專用的會(huì)診單內(nèi)。第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動(dòng)因，需進(jìn)一步完成的檢查等。第十節(jié) 術(shù)后首次病程記錄第一百條 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第七十八條 接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)。第六十七條 術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。第六十一條 記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。第五十八條 記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書(shū)寫(xiě)。第五十三條 表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，不得簡(jiǎn)化。(十一)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。無(wú)?？菩枰目剖也槐貢?shū)寫(xiě)?？魄闆r。(七)體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。其他情況：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)?；颊咝彰?、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。第四十六條 已經(jīng)設(shè)立檔案管理部門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門(mén)管理。(一)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。第三十九條 門(mén)診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，門(mén)診病歷由檔案管理部門(mén)統(tǒng)一收回。第三十三條