【正文】 專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業(yè)表格填寫。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。(二)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。(一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第六十三條 病危患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。第八十一條 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。第八十七條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格書寫具體內容。第九十八條 內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。第一百零三條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術后首次病程記錄”。(三)首先由經治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容；最后由主持人匯總形成小結意見。第一百一十一條 會診記錄內容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。（三）首先由經治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時應注意：（一）術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內容。使用人體植入物或特殊物品時，應記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術后將其標示產品信息的條形碼貼入手術記錄中）。應另頁書寫。記錄死亡時間應具體到分鐘。(二)護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。第二節(jié) 麻醉同意書第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。第一百四十三條 記錄內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機構處方權的注冊醫(yī)師有權在本醫(yī)療機構開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應醫(yī)囑權利。確因搶救急危患者或手術當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。(二)首先應在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。禁止使用化學符號。第一百六十條 臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。臨時醫(yī)囑項目內不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。第一百六十八條 檢驗報告單 (一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。第十章 打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應當按照權限和時間要求進行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。(十五)檢驗報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(二十一)門診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時間不得少于30年。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。不要做金錢、權利的奴隸；應學會做“金錢、權利”的主人。(十三)特殊治療記錄單(十四)長期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報告單的排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內窺鏡報告單，病理報告單等。第三節(jié) 住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學生或者2年以內住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術前討論記錄(八)麻醉術前訪視記錄(九)會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前）(十)手術的各種記錄（一次手術排在一起），順序為麻醉記錄，手術風險評估，手術安全核查記錄，手術清點記錄，手術記錄，麻醉術后訪視記錄，麻醉同意書，手術同意書等。第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用A4大小的紙張。第一百七十條 檢查報告單 (一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。(二)檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。（三）注意事項：每行內容左頂格書寫。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。第一百五十七條 重開醫(yī)囑指手術后或轉科后重新開具的長期醫(yī)囑單。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。應另頁書寫。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。另起行空兩格書寫相關內容。第一百二十四條 記錄應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前確認并簽名。第六節(jié) 手術記錄第一百二十條 手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應另頁書寫。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。第一百一十四條 討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第二節(jié) 會診記錄第一百零八條 會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內。第一百零六條 內容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。第十節(jié) 術后首次病程記錄第一百條 術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。第九十條 記錄內容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，家屬談話或知情告知等。另起行空兩格書寫相關內容。第七十八條 接班記錄內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第七十三條 記錄內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。第六十七條 術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。第六十一條 記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。第五十八條 記錄內容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。第五十三條 表格式病歷，應按入院記錄的格式與內容書寫，不得簡化。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位置貼近右側，姓名前要注明職稱。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。(七)體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。其他情況：與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫?；颊咝彰⒛挲g等應與證明身份的證件一致。第四十六條 已經設立檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。(一)記錄時間應準確到分鐘。第三十九條 門診患者每次診療活動結束后24小時內，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。第三十三條