【正文】 四肢對(duì)稱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力正常。肝脾肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，液波震顫陰性。初步診斷： 急性結(jié)石性膽囊炎 2型糖尿病 住院醫(yī)師：張苞 主治醫(yī)師：張飛 8入院記錄 示例外科 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 病 程 記 錄姓名 馬心驊 住院號(hào) 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────首次病程記錄 示例外科20100516 13:20 首次病程記錄患者馬心驊，女性，65歲， 以“發(fā)作性右上腹痛1月，加重伴發(fā)熱1天。1天前飽食后突然出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛，向右肩背部放射，伴發(fā)熱，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫39℃，來(lái)我院行B超檢查提示“膽囊炎，膽囊結(jié)石”。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。肝脾肋下未觸及。腸鳴音4次/分，未聞及氣過(guò)水聲及高調(diào)腸鳴音。診斷依據(jù)：1. 發(fā)作性右上腹痛病史。鑒別診斷：1. 十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人有潰瘍病史。3. 高位急性闌尾炎：其轉(zhuǎn)移性腹痛、腹壁壓痛、腹肌強(qiáng)直均可局限于右上腹，易誤診為急性膽囊炎，B超無(wú)急性膽囊炎征象及結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性有助于鑒別。 張飛/張苞 8 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 住 院 病 歷 住院號(hào) 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────姓名 馬心驊 性別 女 出生 1982年4月25日 年齡28歲 婚姻狀況 已婚職業(yè) 公務(wù)員 籍貫 山西省永濟(jì)縣 民族 漢 國(guó)籍 中國(guó) 身份證號(hào)身份證號(hào) 610011197204250023工作單位及住址 西安市東儀路1號(hào)東風(fēng)儀表廠 停經(jīng)38天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。孕中晚期無(wú)頭暈、視物模糊，無(wú)心慌、氣短，無(wú)雙下肢水腫，近1月無(wú)盆浴及性生活史。生產(chǎn)史：胎次年月妊娠及生產(chǎn)情況性別健否醫(yī)院名稱無(wú)既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。家族史：父母健在，否認(rèn)高血壓、糖尿病等遺傳性疾病史，否認(rèn)雙胎、死畸胎及死產(chǎn)家族史。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)乳房對(duì)稱豐滿，雙乳頭凸，無(wú)溢乳。腹膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音35次/分，無(wú)亢進(jìn)。專 科 檢 查產(chǎn)科檢查：宮高：32cm；腹圍：101cm；胎方位：LOA；胎心率：136次/分；先露：頭，半定；胎膜：未破。輔 助 檢 查B超（20100519）：?jiǎn)翁?，頭位，胎兒存活，羊水指數(shù)：11cm。既往月經(jīng)規(guī)律，量中等，經(jīng)期不伴下腹痛及腰骶部不適。孕4月余自覺胎動(dòng)至今，腹?jié)u膨隆。入院查體：體溫36℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg。肛門指診：宮頸質(zhì)軟，位置前，宮口開大2cm，先露頭，S=1。診斷依據(jù)：，腹?jié)u膨隆，自覺胎動(dòng)至今；2. 產(chǎn)科檢查可觸及胎體，可聞及胎心率；。電話 69696966 郵編710061戶口地址 西安市東儀路1號(hào)5號(hào)樓3201室 郵編 710061 入院日期時(shí)間 2010529 10:25聯(lián)系人姓名 賈正豪 關(guān)系 夫妻 地址 西安市東儀路1號(hào)5號(hào)樓3201室 聯(lián)系人電話13555555555入科時(shí)間 2010529 11:25 病歷書寫時(shí)間 2010529 16:25 病史敘述者 本人 可靠程度 可靠─────────────────────────────────────────────第四次住院病歷主 訴：進(jìn)食哽噎3年半，聲音嘶啞、氣短1月。4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯血，在我院行胸部CT檢查提示“食管癌肺轉(zhuǎn)移（2010120，CT號(hào)：654321）”，以“食管癌放療后肺轉(zhuǎn)移”之診斷行兩周期TP方案（多西他賽60mg d1，8+順鉑40mg d13）姑息性化療，咳嗽癥狀較前明顯減輕，消化道反應(yīng)2度，骨髓抑制2度，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。末次化療至今精神可，食納可，夜休差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。體 格 檢 查℃，脈搏84次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg，體重52Kg，身高155cm，卡諾夫斯基評(píng)分70分。頭顱五官無(wú)畸形，眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫及下垂，眼球活動(dòng)自如，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白及充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。頸部對(duì)稱，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)異常，氣管居中，甲狀腺不大。周圍血管征陰性。膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性?！敝髟V入院。4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，就診于我院門診，行胸部CT檢查提示“食管癌肺轉(zhuǎn)移（2010120，CT號(hào)：654321）”，以“食管癌放療后肺轉(zhuǎn)移”之診斷行兩周期TP方案（多西他賽60mg d1，8 + 順鉑40mg d13）姑息性化療，咳嗽癥狀較前明顯減輕，消化道反應(yīng)2度，骨髓抑制2度，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。慢性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。心臟、腹部查體未見異常。診斷依據(jù)：，近來(lái)出現(xiàn)聲音嘶啞以及氣短癥狀，查體可見鎖骨上腫大淋巴結(jié)；，粘膜紊亂；，病理結(jié)果提示為食管鱗癌；，縱膈淋巴結(jié)腫大。 劉備 /孫尚香15 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 病 程 記 錄姓名 張莉莉 住院號(hào) 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────入院記錄 示例24小時(shí)內(nèi)入出院100527 15:00 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患兒張莉莉，女，3天，以“嘔吐3天，皮膚黃染2天”之代主訴于2010527 11:30入院，2010527 15:00出院。無(wú)胎膜早破，羊水300ml，清亮，無(wú)臍繞頸，胎盤胎膜完整。我科醫(yī)生查房時(shí)建議住院，家長(zhǎng)拒絕并簽字。母親血型B型Rh陽(yáng)性，父親血型B型Rh陽(yáng)性。前囟平軟，約1cm1cm大小，平軟，后囟閉合，無(wú)顱縫開大。腹脹，觸診稍緊張，可見腹壁局限性紅斑、胃腸型及蠕動(dòng)波，臍帶未脫落，無(wú)滲液及滲血，臍輪不紅，未觸及包塊，肝、脾臟肋下未及腫大，腸鳴音12次/分，弱。血?dú)夥治觯篜H ，SB ，AB ，PCO2 27mmHg，PO2 58mmHg，BE ；血常規(guī)：WBC 10^9/L，RBC 10^12/L，PLT 17310^9/L，HGB 195g/L，N ；肝腎功電解質(zhì)ALT 8U/L，AST 30U/L，TBIL ，DBIL ，TP ，BUN ，CRER ，Na+ ，K+ ，Ca2+ ，Mg2+ ，CO2CP ；劉備主任醫(yī)師查房后分析：患兒生后3天，進(jìn)奶差，間斷嘔吐黃綠色樣液體，洗胃抽出較多的黃綠色含胎糞樣物質(zhì)的液體，排胎糞量少，現(xiàn)仍未胎糞，查體腹脹、腹壁張力高、可見局限性紅斑及腸型，聽診腸鳴音弱，結(jié)合腹部立位片，腸梗阻可能。出院時(shí)患兒神志清，精神差，皮膚稍干，黃疸達(dá)手足心，心肺腹查體基本同入院時(shí)。以“持續(xù)胸痛6小時(shí)”于201056 12:00入院。門診查心電圖室：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，與抬高的T波融合成單向曲線，以“急性廣泛前壁心肌梗死”收入院。神志清，精神極差。心率120次/分，律齊，S1低，A2P2，心尖區(qū)可聞及收縮期2/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。巴彬斯基征未引出。入院后給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧（），建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。min靜滴，5%碳酸氫鈉50ml靜滴。出現(xiàn)嘔吐，為咖啡色物質(zhì)，約50ml，徐麗紅主任醫(yī)師指示立即給予奧克40mg靜推，血壓20/0mmHg，脈搏測(cè)不出，意識(shí)喪失，并出現(xiàn)潮式呼吸。李東京 李東京/王莎莎 王莎莎 18日 常 病 程 記 錄書 寫 規(guī) 范 書寫資格：日常病程記錄由住院醫(yī)師（一線醫(yī)師）書寫，也可在主管醫(yī)師的指導(dǎo)下由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫、但必須有住院醫(yī)師以上醫(yī)師審核、簽名。手術(shù)病人術(shù)前須有術(shù)前小結(jié)，術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄。 病程記錄中如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題：首次病程記錄、主任/主治醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、出院（死亡）小結(jié)、有創(chuàng)檢查（操作）記錄。對(duì)疾病診斷或治療有重要價(jià)值的外院檢查報(bào)告單，必須經(jīng)我院專家會(huì)診，給出會(huì)診意見或報(bào)告，將會(huì)診意見記錄在病程記錄中，會(huì)診報(bào)告單排放或粘貼在相應(yīng)的報(bào)告單后。1． 具有副主任醫(yī)師資格以上的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院一周之內(nèi)完成。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。3． 會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。2． 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。1． 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。C，血壓160/100mmHg，雙肺呼吸音清，心率84次/分，腹稍膨隆，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢高度壓陷性浮腫。因患者尿蛋白量大，高血壓病史短，考慮腎性高血壓可能性大，不支持原發(fā)性高血壓導(dǎo)致高血壓腎損害可能。已遵囑請(qǐng)眼科會(huì)診，了解眼底病變情況。24小時(shí)尿量2300毫升。繼續(xù)原方案降壓、利尿治療，盡快完善相關(guān)檢查，觀察血壓、血糖、尿量及浮腫緩解情況。109/L。凝血四項(xiàng)陰性，B超提示雙腎彌漫性實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增多，體積不小。無(wú)高血鉀及腎動(dòng)脈狹窄，可加用ACEI降壓，以降低尿蛋白、保護(hù)腎臟功能。 呂強(qiáng) 呂強(qiáng) /馮婕 馮婕22日常病程記錄 示例 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 會(huì) 診 記 錄 單住院號(hào)：888888888姓名：周貴倫 性別：男 年齡：60歲 科別：腎臟內(nèi)科 病區(qū)：17A病區(qū) 床號(hào)：66 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────會(huì)診原因：患者以“浮腫6月”之主訴入院，入院診斷：腎病綜合征。 謝謝！本 醫(yī)院 眼 科 李揚(yáng) 主治 醫(yī)師 申請(qǐng)醫(yī)師 呂強(qiáng) 呂強(qiáng) 日期2010年5月24日───────────────────────────────────────會(huì)診后意見：（診斷、治療方案）病史敬閱，患者已確診為腎病綜合征，既往診斷為2型糖尿病2年，發(fā)現(xiàn)血壓高6月，血糖控制不佳，要求了解眼底變化。謝邀！本 醫(yī)院 眼 科 會(huì)診醫(yī)師：李揚(yáng) 李揚(yáng) 會(huì)診日期：2010年5月25日24會(huì)診記錄單 示例 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 病 程 記 錄姓名 張解放 住院號(hào) 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────病程記錄 示例穿刺記錄201056 11:00 骨髓穿刺及活檢記錄經(jīng)患者及家屬簽字同意，今日10:00在治療室行骨髓穿刺及活檢術(shù)。術(shù)后患者安返病房。拔針并消毒穿刺點(diǎn)，無(wú)菌敷料包