【正文】 首頁內容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。第二節(jié) 門診與急診手冊第二十八條 門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。(二) 復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構的同一科室再次就診時的記錄。第十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。第五條 書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。第十一條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。第十五條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。復診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三十七條 二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結果）。第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個，能導出第一診斷。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。注意用詞準確。初步診斷為多項時，應主次分明。(三)既往史書寫同首次入院記錄。第四章 病程記錄第一節(jié) 首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。第六十四條 手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第四節(jié) 交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。第八十二條 轉出記錄內容包括入院日期、轉出日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉科目的，上級醫(yī)師同意轉科意見，同意轉入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。另起行空兩格書寫相關內容。第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。如有術前討論需將討論意見寫入小結。另起行空兩格書寫具體內容。所有討論內容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。所有討論內容記錄在術前討論記錄本中，記錄者簽名。（二）手術結束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。第七節(jié) 手術安全核查記錄第一百二十三條 手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。第一百二十八條 記錄內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第一百三十二條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。應另頁書寫。第五節(jié) 病危（重）通知書第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。其他人員不得下達醫(yī)囑。搶救或手術結束時，醫(yī)務人員應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內容欄內用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(三) 藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。第一百六十一條 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。(二)檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應附正常值；需報告危急值者按有關規(guī)定執(zhí)行。第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。(十六)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進步的動力。學習參考。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。(十二)知情同意書，順序為授權委托書，輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權委托書等。第一節(jié) 門診病案排序第一百八十條 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄(三)特殊檢查報告單（按時間先后排序）(四)檢驗報告單（按時間先后排序）(五)醫(yī)學影像檢查資料等第一百八十一條 門診病案保存時間不少于15年第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報告單第一百八十三條 急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報告單(四)長期醫(yī)囑單(五)臨時醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀察室病案的保存時間不少于15年。第二節(jié) 打印病歷的基本要求第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十五條 設輸血科的醫(yī)療機構，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。(一)檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。（二）取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應醫(yī)囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。(四)藥品劑量以阿拉伯數(shù)字表示，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。(五)護理常規(guī)、護理級別、飲食、其它護理要求、病?；虿≈亍⑸O(jiān)測項目按本節(jié)第第一百五十五條的要求書寫，應寫明原開具時間。第一百五十二條 長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。第一百五十條 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。第一百四十五條 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第三節(jié) 輸血治療知情同意書第一百四十條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。記錄者簽名，主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。第十一節(jié) 死亡病例討論記錄第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應書寫在死亡討論記錄本中。第一百二十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。手術安全核查記錄應另頁書寫。（四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。應記錄在術前討論記錄本中。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。另起行空兩格書寫具體內容。第九十