【正文】 . . . .河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié) 病歷書寫的基本要求第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點符號正確。第四條 醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷。第五條 書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第六條 病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第七條 書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫。第九條 上級醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。第十條 病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第十一條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。第十二條 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標(biāo)注頁碼，如長期醫(yī)囑第…… 頁，入院記錄第…… 頁等。第十四條 各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。因患方因素導(dǎo)致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。第十五條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊呋杳?、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。第十六條 患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書。第十九條 本文中上級醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求第二十條 門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。第二十一條 患者每次就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。(一) 初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構(gòu)就診時的記錄。(二) 復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構(gòu)的同一科室再次就診時的記錄。第二十二條 急診患者的病歷，就診時間應(yīng)具體到分鐘。第二十三條 門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。第二十四條 暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。第二十六條 搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十七條 法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報告情況。第二節(jié) 門診與急診手冊第二十八條 門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。第二十九條 手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應(yīng)缺項。第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。(一)初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。(二)復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三十一條 門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第三節(jié) 門診病歷第三十二條 門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。第三十三條 首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。第三十四條 初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十五條 復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第三十六條 門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標(biāo)注頁腳頁碼。第三十七條 二級甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。患者首次就診時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。第三十八條 患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。第三十九條 門診患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。第四十條 醫(yī)療機構(gòu)將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。第四十二條 入觀察室記錄書寫內(nèi)容：(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結(jié)果）。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。第四十三條 病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。(一)記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(二)上級醫(yī)師查房時應(yīng)記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。(五)出觀察室需有記錄。第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。第四十五條 急診留觀病歷應(yīng)單列編號，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應(yīng)注明去向。第四十六條 已經(jīng)設(shè)立檔案管理部門的醫(yī)療機構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。第四十七條 三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 住院病歷內(nèi)容第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。第二節(jié) 入院記錄