【正文】 錄應(yīng)簡(jiǎn)要介紹患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由和目地，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。(二)一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第一百零五條 三級(jí)醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級(jí)以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零二條 手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過(guò)目，組織已送病理檢查。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。第九節(jié) 術(shù)前小結(jié)第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開(kāi)始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。第九十一條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”。第八十九條 因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第八十四條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄第八十條 轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見(jiàn)，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。第七十條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第六十六條 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見(jiàn)醫(yī)囑”等一類套話。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。第五十七條 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。第五十五條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。超過(guò)半年者按首次入院處理。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)20個(gè)。初步診斷書(shū)寫(xiě)的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)；診斷內(nèi)容另起一行，超過(guò)一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無(wú)”。(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫(xiě)“見(jiàn)?？魄闆r”。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。(六)個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書(shū)寫(xiě)：個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱作為主訴；另一些無(wú)癥狀、無(wú)體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容：(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號(hào)、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號(hào)等。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第一節(jié) 住院病歷內(nèi)容第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁(yè)等。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號(hào)；非住院患者應(yīng)注明去向。(四)病危、病重，或特殊診療時(shí)，需患者或家屬簽署知情同意書(shū)等醫(yī)學(xué)文書(shū)。第四十三條 病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。第四十二條 入觀察室記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：(一)一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號(hào)、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時(shí)間、觀察床位號(hào)、急診留住觀察病歷號(hào)等。第三十八條 患者就診時(shí)門(mén)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫(xiě)法同門(mén)（急）診手冊(cè)。第三節(jié) 門(mén)診病歷第三十二條 門(mén)診病歷包含病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門(mén)診或急診就診患者。(一)初診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。第二十七條 法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情況。第二十四條 暫時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書(shū)寫(xiě)為“某某原因待查”。(一) 初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的記錄。第十九條 本文中上級(jí)醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。第十六條 患者因病或法定代理人因故無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書(shū)，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書(shū)中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第十四條 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書(shū)寫(xiě)為1/7。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。第七條 書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫(xiě)；疾病及手術(shù)名稱依照國(guó)際疾病分類書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第四條 醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷。. . . .河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。第二節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。第六條 病歷中除門(mén)（急）診手冊(cè)、檢查或檢驗(yàn)部分外，所有醫(yī)療文書(shū)一律使用A4大小的紙張。第九條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。第十條 病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識(shí)；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開(kāi)。第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫(xiě)齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號(hào)等）；每一相同內(nèi)容從起始頁(yè)頁(yè)腳開(kāi)始，居中標(biāo)注頁(yè)碼，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第…… 頁(yè)，入院記錄第…… 頁(yè)等?；颊呋杳浴⒁庾R(shí)不清、不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字。患者無(wú)法定代理人或者法定代理人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二十一條 患者每次就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。第二十三條 門(mén)（急）診手冊(cè)或門(mén)診病歷中，對(duì)疾病的判斷書(shū)寫(xiě)為“初步印象”；急診留觀病歷中書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”。第二十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。第三十一條 門(mén)（急）診檢查的化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。第三十五條 復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。患者首次就診時(shí)可在門(mén)診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門(mén)診號(hào)。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。第四十五條 急診留觀病歷應(yīng)單列編號(hào)，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。第四十七條 三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。第五十條 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院情況分為一般、急診、危重。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生