【正文】 應另頁書寫。術中輸血者應記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應等；手術切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。第九節(jié) 出院記錄第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院后24小時內完成。第一百三十一條 記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。應另頁書寫。應另頁書寫。第七章 醫(yī)囑書寫要求第一節(jié) 醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。第一百五十六條 重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。第三節(jié) 臨時醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內的書面醫(yī)學指令，應在指令時限內一次完成。某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導管吸氧（2L/min）2小時。(二)申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關表格填寫，不得空項。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印要求。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。什么時候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時候。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十一)知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權委托書等。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。(二)報告單應描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。第一百六十六條 檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第一百六十三條 輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。每個檢驗或檢查項目逐項單列。(六)一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術后醫(yī)囑”。第一百五十四條 醫(yī)囑內容與順序為：(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病?；虿≈?；(七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等。（二）醫(yī)囑不得涂改，內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明開具時間，具體到分鐘。通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。第一百四十一條 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關檢查結果，輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第六章 知情同意書第一節(jié) 手術同意書第一百三十六條 手術同意書指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。第一百三十四條 討論內容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第十節(jié) 死亡記錄第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應于患者死亡后24小時內完成。第八節(jié) 麻醉術后訪視記錄第一百二十五條 麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。第一百二十一條 手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術者審閱后簽名。第四節(jié) 麻醉術前訪視記錄第一百一十六條 麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。第一百一十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達，并在會診結束后即刻完成會診記錄。第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。第一百零一條 內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。第六節(jié) 階段小結第八十五條 階段小結指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。第七十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。原則上不能空行。第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第五十四條 患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄。第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。年齡在1月以內者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。未設檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。(二)上級醫(yī)師查房時應記錄查房內容，查房醫(yī)師姓名和職稱。第四十條 醫(yī)療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門診病歷。第三十四條 初診記錄內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第二十九條 手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應缺項。第二十二條 急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。第十八條 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄。第十二條 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。第二條 病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求第一節(jié) 內容與基本要求第二十條 門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應提出門診會診，或收入住院診治。(二)復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。第三十六條 門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標注頁腳頁碼。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。(五)出觀察室需有記錄。第二節(jié) 入院記錄第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。不同專業(yè)可按相關