病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度(存儲版)
【正文】 單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規(guī)定期限返還病案室。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質病歷同步進行。各級醫(yī)師簽字必須履行職責,不流于形式。發(fā)現問題及時反饋,限期整改。主要檢查:準入制度審核,病歷書寫時效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。當月檢查完畢后,由質控小組負責統(tǒng)計歸檔病歷質量監(jiān)查評審結果,對發(fā)現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。經二級質控復查,若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質控者100元。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標準,專項檢查參照此標準進行評分,要求所有運行病歷均應為滿分。住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人。造成嚴重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分?！?5分,每份扣1000元。2)歸檔病歷質量監(jiān)控由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。修改時,修改人員應注明修改日期并簽全名,并應保持原記錄清楚、可辯。3)電子病歷數據應當保存?zhèn)浞?并定期對備份數據進行恢復實驗,確保電子病歷數據能夠及時恢復。3)病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確?？浦魅巍⒉∈抑魅?、聯絡員、質控員必須對本科室住院病歷質量負責,加強本科室病歷質量管理。病歷質量管理一、病歷質量監(jiān)管制度,必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。應注明是否需復診及復診要求。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。4.“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。診治經過:患病后的檢查、治療及結果和療效,應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果,治療方案、療程及療法、副反應等。(21)體溫單。(13)手術護理記錄單。(4)住院病歷。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。進修醫(yī)務人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作的醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)權利的醫(yī)務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(所進修科室、進修醫(yī)務人員辦公室等)考核合格者。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學術語。試用期醫(yī)務人員:指醫(yī)學院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務資格。對一般患者至少5天記錄一次。實際應用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄)。(12)手術記錄單。(20)護理記錄單。伴隨癥狀:時間、部位、性質及其主要癥狀的關系,應說明有:全斷意義的陰性癥狀。3.“死亡原因”要求寫明根據臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。(二)急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及
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