【正文】 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求從 2022年 3月 1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 ，于 2022年頒布的 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號(hào) )同時(shí)廢止。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 ? 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院： 為規(guī)范中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 》 （以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《 規(guī)范 》 ）。 《 規(guī)范 》 執(zhí)行以來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，中醫(yī)病歷質(zhì)量有了很大提高。 在總結(jié)各地 《 規(guī)范 》 執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì) 《 規(guī)范 》 進(jìn)行了修訂，制定了 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 ?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。 二○一○年六月十一日 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第一章 基本要求 第一條 病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén) (急 )診病歷和住院病歷。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第二條 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng) 客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫(xiě)的病歷資料 可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 主要指門(mén)（急）診病歷和處方 病歷內(nèi)容完整，病歷資料完整；禁止不規(guī)范書(shū)寫(xiě)與用語(yǔ) 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查 修改 下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 責(zé)任與義務(wù)、修改方法、注明修改時(shí)間及簽名，用什么墨水？ 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第八條 病歷應(yīng)當(dāng) 按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 要求按規(guī)范的格式書(shū)寫(xiě) 無(wú)審簽，為非法執(zhí)業(yè)包括 :實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 . 醫(yī)務(wù)科應(yīng)有備案 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 如： :00 或 :30. 第十條 病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷 ,其中中醫(yī) 診斷包括疾病診斷與證候診斷。 中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第十一條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 患者本人簽署 知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者 因病無(wú)法簽字 時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字 的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)， 并及時(shí)記錄 ?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 包括常規(guī)診療同意書(shū)、醫(yī)患談話(huà)記錄單、住院期間離院責(zé)任書(shū)、委托責(zé)任書(shū)、其他告知文書(shū)等 ,及是否同意某種檢查或治療 ,患者簽名 應(yīng)有病程記錄證明”患者因病無(wú)法簽字” . 應(yīng)有病程記錄證明其法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字 . 應(yīng)記錄 :”因保護(hù)性醫(yī)療” ,向患者近親屬告知病情 ,是否同意治療或檢查 ?簽名 慎用 !應(yīng)仔細(xì)核實(shí) . 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第二章 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十二條 門(mén) (急 )診病歷 內(nèi)容包括 門(mén) (急 )診病歷首頁(yè) (門(mén) (急 )診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十三條 門(mén) (急 )診 病歷首頁(yè) 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén) (急 )診病歷的要求：內(nèi)容；病歷首頁(yè)；門(mén)診手冊(cè)封面 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第十四條 門(mén) (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十五條 門(mén) (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 門(mén)診初診病歷記錄 主訴： 要求同住院記錄。 現(xiàn)病史； 圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時(shí)間、主要病情變化、來(lái)院之前的診治經(jīng)過(guò)及目前情況等。 既往史； 重要的既往史、個(gè)人史和過(guò)敏史等應(yīng)該記錄于此。 體格檢查； 記錄重要生命體征（ T、 P、 R、 BP）以及一般情況、心、肺、腹及專(zhuān)科 情況，重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。 舌苔、脈象、以及望、聞、切四診合參獲得的資料。 輔助檢查； 記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 初步診斷； 中醫(yī)診斷 ： 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：疾病診斷 診療措施； 中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 西醫(yī)診療方案 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書(shū)。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。 4．飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診及復(fù)診要求等。 5．開(kāi)具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。 醫(yī)生簽全名： 門(mén)診復(fù)診病歷記錄 主訴： 是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征。 現(xiàn)病史； 應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類(lèi)字樣。 體格檢查； 必要的體格檢查。復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加 以記錄。 輔助檢查； 是指復(fù)診時(shí)的主要檢查及其結(jié)果。 診斷； 上次已確診的，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷。 治療處理意見(jiàn)； 中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 西醫(yī)診療方案 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書(shū)。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。 4．飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診及復(fù)診要求等。 5．開(kāi)具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。 醫(yī)生簽全名： 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第十六條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 急診留觀(guān)記錄、搶救記錄 書(shū)寫(xiě) 急診留觀(guān)記錄 患者姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 婚姻： 民族： 出生地： 工作單位： 住址： 聯(lián)系人： 就診時(shí)間： 記錄時(shí)間： 聯(lián)系電話(huà)： 分診科別： 病史陳述者（陳述者與患者關(guān)系）； 病史真實(shí)確認(rèn)簽名； 來(lái)診方式： (步行、抬入、救護(hù)車(chē)接入、其他等 )； 來(lái)診時(shí)意識(shí)狀態(tài)： (清醒、障礙等 )； 主訴； 現(xiàn)病史； 既往史； 食物及藥物過(guò)敏史； 體格檢查； 輔助檢查； 初步診斷； 診療措施； 救治措施； 醫(yī)師簽名； 搶救結(jié)果； 患者去向； 離開(kāi)急診科時(shí)間； 首次病程記錄 (同住院病歷首次病程記錄 )； 觀(guān)察期間病情變化和診療措施； 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)醫(yī)院同意的見(jiàn)習(xí)醫(yī)師可以書(shū)寫(xiě)入院記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)大病歷 (內(nèi)容、格式以第七版 《 診斷學(xué) 》 為準(zhǔn)，部分與本細(xì)則不符的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 經(jīng)治醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)資格。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 (一 )患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述