【正文】 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)務科 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 國家衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求從 2022年 3月 1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 ，于 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號 )同時廢止。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 ? 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學院： 為規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 有關規(guī)定， 2022年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （以下簡稱 《 規(guī)范 》 ）。 《 規(guī)范 》 執(zhí)行以來，在各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構的共同努力下，中醫(yī)病歷質量有了很大提高。 在總結各地 《 規(guī)范 》 執(zhí)行情況的基礎上，結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對 《 規(guī)范 》 進行了修訂，制定了 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 ?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，請及時反饋國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。 二○一○年六月十一日 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第一章 基本要求 第一條 病歷 是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水， 需復寫的病歷資料 可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 主要指門（急）診病歷和處方 病歷內容完整，病歷資料完整；禁止不規(guī)范書寫與用語 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 。 上級醫(yī)務人員有審查 修改 下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 責任與義務、修改方法、注明修改時間及簽名，用什么墨水？ 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第八條 病歷應當 按照規(guī)定的內容書寫， 并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 要求按規(guī)范的格式書寫 無審簽，為非法執(zhí)業(yè)包括 :實習、見習、進修醫(yī)務人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 . 醫(yī)務科應有備案 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 如： :00 或 :30. 第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷 ,其中中醫(yī) 診斷包括疾病診斷與證候診斷。 中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由 患者本人簽署 知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者 因病無法簽字 時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者， 在法定代理人或被授權人無法及時簽字 的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄 。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 包括常規(guī)診療同意書、醫(yī)患談話記錄單、住院期間離院責任書、委托責任書、其他告知文書等 ,及是否同意某種檢查或治療 ,患者簽名 應有病程記錄證明”患者因病無法簽字” . 應有病程記錄證明其法定代理人或被授權人無法及時簽字 . 應記錄 :”因保護性醫(yī)療” ,向患者近親屬告知病情 ,是否同意治療或檢查 ?簽名 慎用 !應仔細核實 . 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二章 書寫內容及要求 第十二條 門 (急 )診病歷 內容包括 門 (急 )診病歷首頁 (門 (急 )診手冊封面 )、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十三條 門 (急 )診 病歷首頁 內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面 內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 門 (急 )診病歷的要求：內容；病歷首頁；門診手冊封面 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十四條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十五條 門 (急 )診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 門診初診病歷記錄 主訴： 要求同住院記錄。 現(xiàn)病史； 圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、主要病情變化、來院之前的診治經(jīng)過及目前情況等。 既往史； 重要的既往史、個人史和過敏史等應該記錄于此。 體格檢查； 記錄重要生命體征（ T、 P、 R、 BP）以及一般情況、心、肺、腹及?？? 情況，重點記錄與本次疾病相關的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。 舌苔、脈象、以及望、聞、切四診合參獲得的資料。 輔助檢查； 記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 初步診斷； 中醫(yī)診斷 ： 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：疾病診斷 診療措施； 中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 西醫(yī)診療方案 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。 4．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復診要求等。 5．開具診斷證明及休假證明應記錄在案。 醫(yī)生簽全名： 門診復診病歷記錄 主訴： 是指促使患者復診的主要癥狀或體征。 現(xiàn)病史； 應重點記錄前次診療后的病情變化、藥物反應、上次檢查后送回的報告單的主要內容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣。 體格檢查； 必要的體格檢查。復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加 以記錄。 輔助檢查； 是指復診時的主要檢查及其結果。 診斷； 上次已確診的，如無變更，可不再寫診斷。 治療處理意見； 中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 西醫(yī)診療方案 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。 4．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復診要求等。 5．開具診斷證明及休假證明應記錄在案。 醫(yī)生簽全名： 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 急診留觀記錄、搶救記錄 書寫 急診留觀記錄 患者姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 婚姻： 民族： 出生地： 工作單位： 住址： 聯(lián)系人： 就診時間： 記錄時間： 聯(lián)系電話： 分診科別： 病史陳述者（陳述者與患者關系）； 病史真實確認簽名； 來診方式： (步行、抬入、救護車接入、其他等 )； 來診時意識狀態(tài)： (清醒、障礙等 )； 主訴； 現(xiàn)病史； 既往史； 食物及藥物過敏史； 體格檢查； 輔助檢查； 初步診斷； 診療措施； 救治措施； 醫(yī)師簽名； 搶救結果； 患者去向； 離開急診科時間； 首次病程記錄 (同住院病歷首次病程記錄 )； 觀察期間病情變化和診療措施； 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、進修醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)醫(yī)院同意的見習醫(yī)師可以書寫入院記錄。實習醫(yī)師必須書寫大病歷 (內容、格式以第七版 《 診斷學 》 為準，部分與本細則不符的，以本細則為準。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時內入出院記錄、 24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24小時內完成； 24小時內入出院記錄應當于患者出院后 24小時內完成， 24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24小時內完成。 經(jīng)治醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)資格。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十九條 入院記錄的要求及內容。 (一 )患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述