【正文】 院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 醫(yī)生簽全名： 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加 以記錄。 初步診斷； 中醫(yī)診斷 ： 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：疾病診斷 診療措施； 中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 西醫(yī)診療方案 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄 。 責任與義務(wù)、修改方法、注明修改時間及簽名，用什么墨水？ 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第八條 病歷應(yīng)當 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料 可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 ? 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學院： 為規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （以下簡稱 《 規(guī)范 》 ）。 二○一○年六月十一日 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第一章 基本要求 第一條 病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。 門 (急 )診病歷的要求：內(nèi)容；病歷首頁；門診手冊封面 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十四條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 體格檢查； 記錄重要生命體征（ T、 P、 R、 BP）以及一般情況、心、肺、腹及?？? 情況，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。 醫(yī)生簽全名： 門診復(fù)診病歷記錄 主訴： 是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 (一 )患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間 (或閉經(jīng)年齡 )，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 (十 )初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求 首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié) ，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。 10:45 患者 …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃 等。 具體意見（綜合）： ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 :25 階段小結(jié) 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小結(jié)日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。 會診記錄 內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 主持人小結(jié)： ………. 記錄者簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十三 )麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 :30 術(shù)后首次病程記錄 于今日 ….(手術(shù)時間 )在 …..(麻醉方式 )下，行 …..(手術(shù)方式 )，術(shù)中診斷，手術(shù)簡要 經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。 XXXXX醫(yī)院出院記錄 患者姓名 : 性別 : 年齡 : 住址 : 入院日期 : 年 月 日 時 分 出院日期 : 年 月 日 時 分 入住科室 : 轉(zhuǎn)住科室 : 出院時所在科室 : 入院情況 : 入院診斷 : 診療經(jīng)過 : 出院診斷 : 出院情況 : 出院醫(yī)囑 : 醫(yī)師簽名 : 記錄時間 : 年 月 日 時 分 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (二十一 )死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 特殊檢查（治療）同意書 科別： 床號： 住院號： 患者姓名： 性別： 年齡： 入院時間： 入院診斷： 需作特殊檢查（治療）項目名稱： 特殊檢查（治療）的目的： 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險： 1……………………………2………………….…………….. 3……………………………………………………4……………………………………………….. 5……………………………………………………6……………………………………………………. 7……………………………………………………8……………………………………………………. 9……………………………………………………10……………………………………………….. 11…………………………………………………. 主管醫(yī)師 向我們說明了檢查（治療）的必要性和可 能發(fā)生的問題，我們已經(jīng)理解；考慮后表示：我們愿意承擔風險，與醫(yī)生合 作，同意接受此項檢查（治療）。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于 2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （國中醫(yī)藥發(fā) 〔 2022〕 36號）同時廢止。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第五章 其他 第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當按照 《 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知 》 （國中醫(yī)藥發(fā)〔 2022〕 6號）的規(guī)定書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號 (或病案號 )、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。我明白在實施麻醉期間，在不可預(yù)見的情況下，可能需要變更麻醉方式 或附加其他操作，我授權(quán)麻醉醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實 施必要的救治措施，并承擔全部所需費用。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十九 )麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)記錄單 科別 : 住院號 : 日期 : 年 月 日 姓名 : 性別 : 年齡 : 病室 : 床號 : 主管醫(yī)師 : 術(shù)前診斷 : 術(shù)中診斷 : 手術(shù)名稱 : 麻醉方法 : 手術(shù)經(jīng)過 : 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理 : 手術(shù)日期 : 手術(shù)者簽名 : 助手簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十六 )手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 附：會診記錄單格式 XXXXX醫(yī)院 會診記錄單 科室 : 住院號 : 申請會診記錄 患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的 : 申請會診時間：