【正文】 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于 2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （國中醫(yī)藥發(fā) 〔 2022〕 36號）同時廢止。 第三十八條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第五章 其他 第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照 《 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知 》 （國中醫(yī)藥發(fā)〔 2022〕 6號）的規(guī)定書寫。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號 (或病案號 )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號 (或病案號 )、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 科別： 主管醫(yī)師簽名 ： 護(hù)士 簽發(fā) 患方簽名： 年 月 日 時 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 病危 (重 )通知書 同志： 我科患者： 性別： 年齡： 住院號： 目前診斷： ，因病情危（重），特告知于你， 希積極配合我科醫(yī)務(wù)人員搶救治療。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 特殊檢查（治療）同意書 科別： 床號： 住院號： 患者姓名： 性別： 年齡： 入院時間： 入院診斷： 需作特殊檢查（治療）項目名稱： 特殊檢查（治療）的目的： 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險： 1……………………………2………………….…………….. 3……………………………………………………4……………………………………………….. 5……………………………………………………6……………………………………………………. 7……………………………………………………8……………………………………………………. 9……………………………………………………10……………………………………………….. 11…………………………………………………. 主管醫(yī)師 向我們說明了檢查（治療）的必要性和可 能發(fā)生的問題，我們已經(jīng)理解；考慮后表示：我們愿意承擔(dān)風(fēng)險，與醫(yī)生合 作，同意接受此項檢查（治療）。 患者簽名： 委托代理人簽名： 醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。我明白在實施麻醉期間，在不可預(yù)見的情況下，可能需要變更麻醉方式 或附加其他操作，我授權(quán)麻醉醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實 施必要的救治措施，并承擔(dān)全部所需費用。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 ? 患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼； ? 記錄日期和時間 (時間應(yīng)具體到分鐘 )； ? 出入液量； ? 體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察； ? 護(hù)理措施和效果； ? 護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。 具體意見（綜合）： …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 XXXXX醫(yī)院出院記錄 患者姓名 : 性別 : 年齡 : 住址 : 入院日期 : 年 月 日 時 分 出院日期 : 年 月 日 時 分 入住科室 : 轉(zhuǎn)住科室 : 出院時所在科室 : 入院情況 : 入院診斷 : 診療經(jīng)過 : 出院診斷 : 出院情況 : 出院醫(yī)囑 : 醫(yī)師簽名 : 記錄時間 : 年 月 日 時 分 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (二十一 )死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 麻醉醫(yī)師簽字 :并填寫日期 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (二十 )出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)， 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十九 )麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 :30 術(shù)后首次病程記錄 于今日 ….(手術(shù)時間 )在 …..(麻醉方式 )下，行 …..(手術(shù)方式 )，術(shù)中診斷，手術(shù)簡要 經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)清點記錄單 科別 : 住院號 : 病室 : 床號 : 手術(shù)間 : 患者姓名 : 性別 : 年齡 : 入室時間 : 年 月 日 時 分 手術(shù)名稱 : 手術(shù)日期 : 年 月 日 時 分 術(shù)前診斷 : 術(shù)前評估 : 術(shù)中記錄 : 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 :….. 名稱 術(shù)前 關(guān)閉前 關(guān)閉后 名稱 術(shù)前 關(guān)閉前 關(guān)閉后 方沙 縫線 小紗布 帶針線 縫針 刀片 術(shù)后記錄 : 備注 : 手術(shù)器械護(hù)士簽名 : 巡回護(hù)士簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十八 )術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十七 )手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)記錄單 科別 : 住院號 : 日期 : 年 月 日 姓名 : 性別 : 年齡 : 病室 : 床號 : 主管醫(yī)師 : 術(shù)前診斷 : 術(shù)中診斷 : 手術(shù)名稱 : 麻醉方法 : 手術(shù)經(jīng)過 : 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理 : 手術(shù)日期 : 手術(shù)者簽名 : 助手簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十六 )手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 咸寧市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉記錄單 科別 : 床號 : 住院號 : 日期 : 第 頁 姓名 : 性別 : 年齡 : 體重 : Kg 脈搏 : 呼吸 : 血壓 : 病人情況：優(yōu) 中 劣 危 急 (優(yōu)中劣危 ) 精神狀態(tài) :一般 緊張 煩燥 昏迷 術(shù)前特殊情況 : 術(shù)前化驗結(jié)果 : 術(shù)前診斷 : 擬行手術(shù)方式 :及日期 麻醉前用藥 : 麻醉觀察記錄 : 【 各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理記錄 。 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十四 )麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日