衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(已修改)
2025-01-17 22:15 本頁面
【正文】 衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 培訓 一、衛(wèi)生部規(guī)范病歷書寫 根據(jù)當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新特點、新形勢（醫(yī)改，醫(yī)院等級評審，侵權責任法 7月 1日實施，醫(yī)院發(fā)展抓基本醫(yī)療、基本服務、基本設備，抓內涵，抓醫(yī)療質量、醫(yī)療安全） ，衛(wèi)生部對 2021年版 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 即 2021年版 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 （藍皮書）進行了修改和完善。 2021年 1月 25日印發(fā) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)定 2021年 3月 1日實施。市衛(wèi)生局東衛(wèi) 【 2021】 35號文件， 2021年 4月6日轉發(fā)，全文 A4紙 10頁。 二、規(guī)范病歷書寫的必要性 《 病歷書寫規(guī)范 》 是重要的醫(yī)政文件，是指導、管理和規(guī)范臨床醫(yī)師思維和行為的工作準則，是正確診斷、減少誤診漏診，正確治療，有效治療的經典指南，是醫(yī)師成長的必備途徑。寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫。病歷有規(guī)范，書寫無止境，病案室的病案凝聚了全院員工共同心血，是無價之寶。 病歷是醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療糾紛侵權的證據(jù)。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院敗訴醫(yī)療糾紛案件中，30%源于病歷缺陷。 2021今年 7月 1日 《 侵權責任法 》 實施，其第 58條規(guī)定，患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法規(guī)，行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關 診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 三、病歷修改與篡改偽造的區(qū)別 實際工作中，病歷修改是允許的。即使一篇文章也很難不修改。對記
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