衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(存儲(chǔ)版)
【正文】 絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。 如錯(cuò)別字 、 漏少字 ， 語(yǔ)句不通 ， 表達(dá)不清 ， 記錄失誤等 。 《 規(guī)范 》 第一章第三條：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。 《 規(guī)范 》 則更加詳細(xì)地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點(diǎn)。后二者用表格式（沒(méi)有變化）。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名； （ 9）首次病程記錄更加具體：（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成。 （ 16）目前模式的 “ 電子病歷 ” ，名稱(chēng)改為“ 打印病歷 ” （第四章） 第五章第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁(yè)的反面填寫(xiě)手術(shù)操作名稱(chēng)欄目及其編碼。知情同意書(shū)可由患者或近親屬或法定代理人或被授權(quán)人簽署。 （ 8）明確了首次病程記錄書(shū)寫(xiě)資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。這其實(shí)不是臨床入院記錄的格式，而是實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（ 1左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血， 2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式 《 規(guī)范 》 用文字表達(dá)了入院記錄的體格檢查內(nèi)容。 《 規(guī)范 》 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求與（試行）第三章基本一致。 為了掩蓋醫(yī)療行為錯(cuò)誤而進(jìn)行病歷修改就是篡改偽造。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。 病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛侵權(quán)的證據(jù)。 2021年 1月 25日印發(fā) 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 規(guī)定 2021年 3月 1日實(shí)施。 三、病歷修改與篡改偽造的區(qū)別 實(shí)際工作中，病歷修改是允許的。 如男女 、 左右 、
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