衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)-文庫(kù)吧
2024-12-21 22:15 本頁(yè)面
【正文】 錄做修改是很正常的。依據(jù) 《 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》 第一章第七條：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。 合理合法的修改病歷是指針對(duì)文字錯(cuò)誤進(jìn)行 。 如錯(cuò)別字 、 漏少字 ， 語(yǔ)句不通 ， 表達(dá)不清 ， 記錄失誤等 。 如男女 、 左右 、 上下等 。 如左卵巢囊腫切除 ， 寫(xiě)錯(cuò)了寫(xiě)成 “ 右卵巢囊腫切除 ” 。 寫(xiě)錯(cuò)可以改 ， 因?yàn)榍谐氖亲蠖皇怯?。 篡改偽造指病歷、修改內(nèi)容超越文字記錄錯(cuò)誤范圍，不符合臨床實(shí)際情況。醫(yī)療糾紛中的患者或法官分不清醫(yī)療技術(shù)的是非，但發(fā)現(xiàn)病歷偽造篡改就是問(wèn)題，就判醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任，因?yàn)榇鄹膫卧焓欠欠ǖ摹? 為了掩蓋醫(yī)療行為錯(cuò)誤而進(jìn)行病歷修改就是篡改偽造。如誤診漏診、誤治漏治、偽造血壓、偽造用藥劑量，某主任出差在外，卻寫(xiě)了某主任查房記錄等。 《 規(guī)范 》 第一章第三條：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。廣東省衛(wèi)生廳 《 廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》 編寫(xiě)的前言：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循的醫(yī)療文書(shū)規(guī)范。 四、 《 規(guī)范 》 與（試行）的不同點(diǎn) 豐富和強(qiáng)調(diào)門(mén)急診病歷記錄（第二章） （試行）第二章 門(mén)急診病歷與 《 規(guī)范 》 的第二章門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求基本一致。 增加內(nèi)容： ① 明確門(mén)急診病歷首頁(yè)項(xiàng)目為 9項(xiàng)（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過(guò)敏），門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容為 5項(xiàng)（姓名、性別、年齡、住址、藥物過(guò)敏史）； ② 急診留觀記錄，要注明患者去向。其他門(mén)急診的初診病歷，復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。強(qiáng)調(diào)了
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1