衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》培訓-文庫吧
2024-12-21 22:15 本頁面
【正文】 錄做修改是很正常的。依據(jù) 《 病歷書寫規(guī)范 》 第一章第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。 合理合法的修改病歷是指針對文字錯誤進行 。 如錯別字 、 漏少字 ， 語句不通 ， 表達不清 ， 記錄失誤等 。 如男女 、 左右 、 上下等 。 如左卵巢囊腫切除 ， 寫錯了寫成 “ 右卵巢囊腫切除 ” 。 寫錯可以改 ， 因為切除的是左而不是右 。 篡改偽造指病歷、修改內(nèi)容超越文字記錄錯誤范圍，不符合臨床實際情況。醫(yī)療糾紛中的患者或法官分不清醫(yī)療技術的是非，但發(fā)現(xiàn)病歷偽造篡改就是問題，就判醫(yī)院承擔部分責任，因為篡改偽造是非法的。 為了掩蓋醫(yī)療行為錯誤而進行病歷修改就是篡改偽造。如誤診漏診、誤治漏治、偽造血壓、偽造用藥劑量，某主任出差在外，卻寫了某主任查房記錄等。 《 規(guī)范 》 第一章第三條：病歷記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范。廣東省衛(wèi)生廳 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 編寫的前言：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書規(guī)范。 四、 《 規(guī)范 》 與（試行）的不同點 豐富和強調(diào)門急診病歷記錄（第二章） （試行）第二章 門急診病歷與 《 規(guī)范 》 的第二章門急診病歷書寫內(nèi)容及要求基本一致。 增加內(nèi)容： ① 明確門急診病歷首頁項目為 9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過敏），門診手冊封面內(nèi)容為 5項（姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史）； ② 急診留觀記錄，要注明患者去向。其他門急診的初診病歷，復診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。強調(diào)了
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