衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)-免費閱讀
【正文】 何謂操作，即指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作。 （ 13）會診記錄的時間性。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。 （ 5）入院記錄的診斷，增加了 “ 對待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷 ” ； （ 6）入院記錄有四種格式：入院記錄，再次或多次入院記錄， 24小時內(nèi)入出院記錄和 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 增加內(nèi)容如下： （ 1）現(xiàn)病史更加具體：（試行）現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括： ① 起病誘因 ② 發(fā)病情況 ③ 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 ④ 伴隨癥狀 ⑤ 發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果 ⑥ 睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。如誤診漏診、誤治漏治、偽造血壓、偽造用藥劑量，某主任出差在外，卻寫了某主任查房記錄等。 合理合法的修改病歷是指針對文字錯誤進(jìn)行 。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院敗訴醫(yī)療糾紛案件中，30%源于病歷缺陷。 衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 培訓(xùn) 一、衛(wèi)生部規(guī)范病歷書寫 根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新特點、新形勢（醫(yī)改，醫(yī)院等級評審，侵權(quán)責(zé)任法 7月 1日實施，醫(yī)院發(fā)展抓基本醫(yī)療、基本服務(wù)、基本設(shè)備，抓內(nèi)涵，抓醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全） ，衛(wèi)生部對 2021年版 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 即 2021年版 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 （藍(lán)皮書）進(jìn)行了修改和完善。 2021今年 7月 1日 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實施，其第 58條規(guī)定，患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法規(guī)，行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒
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