【正文】 初步診斷: .冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性廣泛前壁心肌梗死 心功能Ⅰ級（分級）.高血壓病(Ⅱ級，極高危) 高／史附二：表格式入院記錄書寫要求及格式一、表格式入院記錄書寫要求（一）表格式入院記錄須包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，各種表格欄內(nèi)必須認真填寫，無內(nèi)容者畫“”或“一”。 。外生殖器: 未發(fā)現(xiàn)異常。　　　　右() 肋間 左() Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左鎖骨中線距正中線 聽診: 心率次分，心律規(guī)整，心尖部第一心音減弱，在心尖區(qū)和主動脈瓣區(qū)可聽到 吹風樣收縮期雜音，不傳導，無心音分裂，無心包摩擦音。胸部: 胸廓對稱，胸式呼吸，兩側(cè)乳房未觸及包塊。皮膚粘膜: 無水腫、黃染及蜘蛛痣，無疤痕、皮疹、皮下結節(jié)、出血點及淤斑?；橐黾彝リP系和睦。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無食欲亢進、多汗、心慌、手足抽搐史，無煩渴、多飲、多尿、多食史。預防接種史不詳。便后突感上腹痛加重，胸骨后持續(xù)性刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，但無出汗、心慌和呼吸困難，也無發(fā)熱。深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。直腸指檢(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節(jié)及壓痛等)。膽囊:大小，形態(tài)，有無壓痛、征。叩診: 心臟左右濁音界,可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示，須注明左鎖骨中線距正中線的距離。氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音)。淋巴結: 全身及局部淋巴結有無腫大（部位、數(shù)目、大小、硬度、活動度或粘連情況）,局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、疤痕等。消化系統(tǒng): 有無腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血、便血、腹瀉、便秘、黃疸等。 初步診斷：、支氣管肺炎 、佝僂?。ɑ謴推冢? 張附一：入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式一、入院病歷書寫要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。脾未觸及。胸廓對稱，無畸形，可見串珠肋、郝氏溝，胸骨略隆起，無三凹征。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小、等大等圓，對光反射存在?；純壕幼l件及經(jīng)濟條件一般。母乳喂養(yǎng)，個月添加牛奶，歲斷母乳喂普通飯，每天個雞蛋，吃菜很少。未患過麻疹、百日咳、猩紅熱、肝炎等傳染病,無傳染病接觸史。來院前天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱伴氣喘，體溫～℃，有時高達℃。雙合診子宮如個月妊娠子宮大，上界達臍下橫指處,稍不規(guī)則,較妊娠子宮硬,無胎頭浮動感，左右有一定活動度,無壓痛。腹部無妊娠紋及色素沉著,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝、脾未觸及。結膜蒼白,鞏膜無黃染。歲結婚，丈夫健康，性生活正常。預防接種史不詳?，F(xiàn)病史: 患者年前月經(jīng)量逐漸增多,偶有血塊,伴下腹部脹痛,無意中摸到下腹正中有雞蛋大的包塊，質(zhì)硬，不活動，無壓痛。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，震水音陰性，腸鳴音－次分，未聞及血管雜音。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)長期居住史，生活規(guī)律，無煙酒嗜好，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，次日，以軟便和稀便交替出現(xiàn)，排便不盡感，未診治；后患者大便出現(xiàn)變扁變細，便前肛門有下墜感；近月來出現(xiàn)大便帶血，為鮮血，附著于大便表面，并伴有少量黏液。腸鳴音正常。叩診呈過清音。眼瞼無水腫，球結膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。車間工人，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。曾在本市醫(yī)院住院次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時檢查），外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。如初步診斷為多項時，應當主次分明。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。、體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。例如“發(fā)熱天, 皮疹天”。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后小時內(nèi)完成；小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后小時內(nèi)完成，小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后小時內(nèi)完成。凹陷性水腫。.雙氫克尿噻 天。雙下肢Ⅱ176。呼吸急促，口唇輕度紫紺。.門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。②體格檢查: 重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。④既往史:簡要敘述與本次疾病有關的病史。.門（急）診病歷應標注頁碼。()對行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。患方不僅簽名，而且需簽署意見。.所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。.首次病程記錄以往不同之處：() 細化了首次病程記錄中病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃的內(nèi)容。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。．病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用小時制記錄，不再使用、記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。. 各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 . 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 （三） 準確準確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內(nèi)容，并進行加工和提煉。第四節(jié) 病歷書寫原則及基本要求一、病歷書寫原則病歷書寫的原則是指導臨床醫(yī)務人員書寫病歷的最基本要求，是臨床醫(yī)務人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)則，是評價臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的基本依據(jù)。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。．是決定公民民事權利的證據(jù)。(五)在科研方面 醫(yī)學科學的目的就是提高醫(yī)學理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。第二節(jié) 病歷的價值及書寫意義一、病歷的價值病歷是關于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。新版《辭?！穼Σv的定義為：病歷亦稱“病案”，古稱“診籍”，是醫(yī)務人員對病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第三條中指出:“醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存和管理工作”。病歷不但真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。通過對大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗；新的經(jīng)驗推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復始、循環(huán)不已，促進臨床醫(yī)療醫(yī)學的發(fā)展。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權利。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一、病歷的類型（一）按種類分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第條規(guī)定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。對于查體，在要求檢查技術熟練的同時，力求準確。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后小時內(nèi)歸入病歷。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。如年月日下午點分，書寫為：或；年月日上午點分，書寫為：或。．入院記錄與以往不同之處() 細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。() 增加了“擬診討論”名詞。.術前小結中增加了術前手術者查看患者的相關情況記錄。手術同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術者簽名。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。⑤體格檢查:重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果: 對上次做的輔助檢查報告結果加以記錄。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ176。凹陷性水腫，無杵狀指(趾)。氯化鉀 天。血 ，：：心房顫動， ＞，提示低鉀。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者。 在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。書寫既往史時應注意：．與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員，可劃家系圖譜表示。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”、等。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗、檢查項目，如線、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。對待查病例應列出可能性較大的診斷。專科檢查:輔 助 檢 查檢查日期、檢查項目、結果（檢查醫(yī)院、檢查編號）。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重無明顯變化?；橛罚簹q結婚，育有子女，家人均身體健康。鼻無畸形，通氣良好。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣音延長，雙上肺可聞及大量干性羅音，雙肺底可聞及細濕羅音。肛門、直腸、外生殖器未查。無惡心、嘔吐、泛酸、噯氣；無腹痛、腹脹；無頭暈、乏力、心慌；無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)規(guī)律， ，量中等，無痛經(jīng)。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。膝胸臥位直腸指診：肛周皮膚色澤正常，無膿血黏液等，未見肛裂及痔核，進指后括約肌緊張度正常，無觸痛，進指約于直腸－點位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。～個月后，經(jīng)血量明顯增多，頭～天經(jīng)常有來不及換紙而透濕衣褲的情況,經(jīng)期漸延長為～天,但月經(jīng)周期未變。無外傷手術史，無輸血史及藥物過敏史。結婚年未孕，婚后～年去醫(yī)院看過“不孕癥”，未發(fā)現(xiàn)明顯異常,囑丈夫先檢查精液，未查?？诖缴n白,牙齦、頰粘膜無出血,咽不充血,兩側(cè)扁桃體不腫大。下腹正中可觸及如個月妊娠子宮大的實質(zhì)包塊,上界位于臍下橫指,較妊娠子宮略硬,無明顯壓痛,左右有一定活動度,但上下難以推動。三合診直腸、盆腔較空虛,與下腹部、盆腔包塊之間有一相當?shù)拈g隙。呼吸急促，喉中有痰鳴。出生后即接種乙肝疫苗，服過脊髓灰質(zhì)炎糖丸，個月時注射過麻疹疫苗，其他預防接種史不詳。未服用過魚肝油、鈣片及維生索膠丸。體 格 檢 查℃ 次分 次分 未測 體重發(fā)育中等，營養(yǎng)一般,神志清楚，精神不振，眼球轉(zhuǎn)動靈活。鼻通氣良好，未見分泌物。兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸較快，兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦音。叩鼓音，腸鳴音正常。（二）入院病歷應于患者入院后小時內(nèi)完成。泌尿系統(tǒng): 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播疾病史。頭部及其器官: 頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、