【正文】 啰音。耳鼻未見畸形，口唇無紫紺，扁桃體無腫大及化膿。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 家族史：父母健在，無兄弟姐妹，家族中無類似病史及遺傳病史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)規(guī)律， ，量中等，無痛經(jīng)。無藥物、食物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。無高血壓、糖尿病及冠心病病史。患者自發(fā)病以來神志清，精神可，飲食、睡眠可，小便正常，體重減輕約。無惡心、嘔吐、泛酸、噯氣；無腹痛、腹脹；無頭暈、乏力、心慌；無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。 初步診斷: 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期 李 （二）外科入院記錄示例入 院 記 錄姓名： 王 出生地：省市性別： 女 職業(yè)： 工人年齡： 歲 入院時間：， : 民族： 漢族 記錄時間：， : 婚姻： 已婚 病史陳述者：患者本人主訴：大便習(xí)慣改變半年，大便帶血月。 線胸片： 兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。肛門、直腸、外生殖器未查。移動性濁音（一）。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛。未觸及細(xì)震顫。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣音延長，雙上肺可聞及大量干性羅音，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對稱。桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時呈“三凹征”?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部充血。鼻無畸形，通氣良好。頭顱無畸形。體 格 檢 查℃ 次分 次分 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，取半臥位，呼吸困難，查體欠合作。母于年因“肺氣腫”病故?；橛罚簹q結(jié)婚，育有子女，家人均身體健康。無飲酒嗜好。個人史： 生于原籍，無長期外地居住史。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。 影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。有時伴有發(fā)熱，多在℃左右，不伴有盜汗，每日痰量～，急性加重時痰量可增至左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可。現(xiàn)病史: 患者自年起，無明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時發(fā)作～次，每次發(fā)作持續(xù)～天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥治療可好轉(zhuǎn)。專科檢查:輔 助 檢 查檢查日期、檢查項目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號）。二、入院記錄書寫格式 入院記錄姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時間: 民族: 記錄時間:婚姻: 病史陳述者: 主訴:現(xiàn)病史:既往史:個人史:月經(jīng)及婚育史:家族史:體 格 檢 查、（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況）。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。凡被列入全省臨床檢驗“一單通”名單的臨床實驗室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗項目報告，未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，在不影響正常診斷治療，檢驗單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對其予以認(rèn)可，檢驗報告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評價和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗、檢查項目，如線、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。（八）輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。如不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時疼痛明顯”、等。、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目應(yīng)充分記錄。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可劃家系圖譜表示。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。書寫既往史時應(yīng)注意：．與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。、與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。．主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過個。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病年，入院第次化療。．主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過個字，能導(dǎo)出第一診斷。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入院死亡記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 王四、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。血 ，：：心房顫動， ＞，提示低鉀。肝大右肋下，雙下肢Ⅰ176。一般情況同前。 李 (三) 門診復(fù)診病歷示例, ： 內(nèi)科病史同前。氯化鉀 天。.地高辛 天。.西地蘭葡萄糖，靜脈緩慢注射(推分鐘）。.血，肝功，腎功，血生化。凹陷性水腫，無杵狀指(趾)。肝大右肋下，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。心界向左擴大，心率次分，心律絕對不整， ＞ ，分裂，心尖部有收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有雷鳴樣舒張中晚期雜音。坐位頸靜脈充盈。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ176?！?，次分，次分。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。⑤治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。③輔助檢查結(jié)果: 對上次做的輔助檢查報告結(jié)果加以記錄?，F(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。()復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。⑤體格檢查:重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。③現(xiàn)病史: 確切記錄患者此次就診的主要病史,要重點突出（包括本次患病的起病日期時間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。①時間：按小時制記錄,急危重癥患者記錄到分鐘。.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。()門(急)診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第二章 門(急)診病歷書寫要求及格式一、 門(急)診病歷的書寫要求.門（急）診病歷內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。()對于行剖宮產(chǎn)者①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需書寫術(shù)前討論記錄。.規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書寫格式和內(nèi)容。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。 () 明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。. 知情同意書與以往不同之處() 規(guī)定了簽署書面知情同意書的醫(yī)療活動范圍和告知內(nèi)容。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。.術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。外院醫(yī)師會診者需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱。.明確了會診及會診記錄完成的時間。.縮短了日常病程記錄書寫間隔時間，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次。() 增加了“擬診討論”名詞。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。() 入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。．入院記錄與以往不同之處() 細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。.擴大了病程記錄的范圍。.明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄?！笆中g(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄”。如年月日下午點分，書寫為：或；年月日上午點分，書寫為：或。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。．規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。第六節(jié) 病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處一、病歷書寫基本要求方面的不同．病歷書寫的原則增加了“規(guī)范”二字。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后小時內(nèi)歸入病歷。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第、.......頁，病程記錄第、......頁等。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘。 未超過半行的,醫(yī)師簽名在同一行。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。. 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。二、病歷書寫的基本要求. 病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（五）完整　就是醫(yī)師詢問病史、查體等全面，病歷內(nèi)容記錄要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。（四）及時 及時指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。對于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時，力求準(zhǔn)確。對病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來，恰當(dāng)?shù)貙μ柸胱?，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。從體征來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和