【正文】 對(duì)暫時(shí)診斷明的所謂“待查”的病例，可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時(shí)診斷”，但應(yīng)到12個(gè)可能性大的診斷于其后。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科，需要寫?？魄闆r。陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽(tīng)到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實(shí)記錄，不能臆斷、漏造。有無(wú)傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾病；如已死亡要說(shuō)明死亡原因和時(shí)間。如有外傷應(yīng)寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫清楚。與本次疾病雖無(wú)緊，但任需要治療的其他疾病。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料均應(yīng)如實(shí)記錄。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。入院記錄（住院病歷）的書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng) 一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序。搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等?；颊叱鲈簳r(shí)在病歷首頁(yè)的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫確診時(shí)間即可。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號(hào)（尤其是病理報(bào)告）。規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。另外，對(duì)于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。應(yīng)用等。每份病歷總分值為100分甲級(jí)≥90分乙級(jí)90—80分丙級(jí)80分。外科入院不擬手術(shù)的須有72小時(shí)內(nèi)談話。（√）第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)過(guò)程中通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等獲得的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料并通過(guò)歸納、分析、整理等形成醫(yī)療活動(dòng)的記錄包括住院病歷和門急診病歷。（√）2再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（√）2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（√）1電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（√）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（√）入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會(huì)診記錄)。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。由 醫(yī)師書寫。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。1．個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一 5行記錄具體內(nèi)容。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十八條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。（√）1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（√）2病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來(lái)的字跡。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。一、病歷書寫基本要求 臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局2010年7月1日頒布實(shí)施的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》下稱規(guī)范進(jìn)行 書寫、記錄并不斷提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使得入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天須行知情告知談話記錄。 一級(jí)質(zhì)控由醫(yī)療小組組長(zhǎng)及住院醫(yī)師負(fù)責(zé) 二級(jí)質(zhì)控由科主任和科室質(zhì)控員負(fù)責(zé) 三級(jí)質(zhì)控由院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。在涉及醫(yī)院爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過(guò)程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。再對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。（這里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”，一般是滿一頁(yè)就要打印出表）。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間要記錄到分鐘）（二）對(duì)病歷的格式和內(nèi)容方面：對(duì)門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。患者不僅要簽名，而且簽署意見(jiàn)（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。共10項(xiàng)。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個(gè)月為行第3次化療入院”等。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。藥物食物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏源的名稱、發(fā)生的時(shí)間、程度。必要時(shí)要追問(wèn)老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。表述要準(zhǔn)確。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。如“發(fā)熱待查：傷寒”，