【文章內容簡介】 ）A、1 B、2 C、3 D、4入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長時間完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由（A）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權的人員 D、醫(yī)療機構負責人急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內容不包括（B）。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效1主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容不包括（B）。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術職務 C、補充的病史和體征 D、診療計劃1常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘1手術清點記錄是指（D）對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。A、手術醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護士 D、巡回護士1術后首次病程記錄完成時限為（D）A、術后6小時 B、術后8小時 C、術后10分鐘 D、術后即1輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學文書。其內容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關檢查結果 D、以上都是二、多選題：過去病史包括下列哪幾項（ABDE） E,預防接種時及藥物過敏史下列哪些內容應另立專業(yè)書寫（ABCE） 下列哪些手術應具術前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（ABCDE） 門診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書寫應遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。病歷記錄中應另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。四、判斷題：醫(yī)囑內容前應空兩格。（）主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（√）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（√）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后20分鐘內到場。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。（√）1醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。（√）1電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）1病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（√）1病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點符號隨意。（）1病歷應按照規(guī)定的內容書寫，并由相關醫(yī)務人員簽名。（√）1輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，一般不需跟病歷走。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）1首次病程錄是指患者入院后經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時外完成。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（√）2病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達到的醫(yī)學指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（）224小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（√）2術前小結是指在患者手術前，由其他醫(yī)生對患者病情所作的總結。（）2患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。（√）2再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）3手術同意書是術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。除了應有患者、經治醫(yī)師簽名外，還須有手術者簽名。（√）3書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應主次分明，對待查病例應列出可能性較大的診斷。（√）3輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，可以不寫明檢查機構名稱和檢查號。（）3麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是醫(yī)務人員在診療活動過程中通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等獲得的文字、符號、圖標、影像、切片等資料并通過歸納、分析、整理等形成醫(yī)療活動的記錄包括住院病歷和門急診病歷。一、病歷書寫基本要求 臨床醫(yī)師必須嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局2010年7月1日頒布實施的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》下稱規(guī)范進行 書寫、記錄并不斷提高病歷的內涵質量。各科室甲級病案率必須達100無丙級病案和不合格病案歸檔病案得分必須在90分以上。我院在嚴格執(zhí)行規(guī)范的同時遵照浙江省中醫(yī)管理局頒布的《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》2010版結合我院臨床實際對如下幾點進行重申。各級醫(yī)師簽名均負有法律責任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯時應當用雙劃線在錯處保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間修改人簽字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內完成主任副主任醫(yī)師查房記錄每周必須有1次主治醫(yī)師查房記錄每周必須有1次以上。非手術患者72小時內知情告知記錄及時內容符合規(guī)范。外科入院不擬手術的須有72小時內談話。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使得入院后手術準備時間超過5天須行知情告知談話記錄。、特殊治療、體質異常可能有的診療措施風險、患者使用費用大于200元的材料或貴重、自費藥材、放化療、大劑量或療程大于5天激素治療及使用血液制品。特殊檢查、特殊治療、手術等知情告知書中要有醫(yī)療提到方案。、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。醫(yī)療組各級醫(yī)師嚴格把關完善病歷。二、病歷管理制度 、按《浙江省中醫(yī)住院病歷質量檢查評分表》2010版進行評分評分結果記入臨床科室醫(yī)療質量考核表和各類各級醫(yī)師醫(yī)療質量考核表與獎懲及晉升、晉級掛鉤。、規(guī)范化、制度化。每份病歷總分值為100分甲級≥90分乙級90—80分丙級80分。 一級質控由醫(yī)療小組組長及住院醫(yī)師負責 二級質控由科主任和科室質控員負責 三級質控由院病歷質控小組負責。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求第四章 ?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術科室相關記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護理文書第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫(yī)療預防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質量考證方法及標準科學出版社 定價:本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術操作規(guī)范臨床技術操作規(guī)范：口腔醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：兒科學分冊臨床技術操作規(guī)范：腸外腸內營養(yǎng)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經外科分冊定價 55 22 50 65 臨床技術操作規(guī)范：婦產科分冊 臨床技術操作規(guī)范：手外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：心血管病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：放射腫瘤學分冊 臨床技術操作規(guī)范：整形外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：燒傷分冊臨床技術操作規(guī)范：泌尿外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：普通外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：護理分冊 臨床技術操作規(guī)范：結核病分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：超聲醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：計劃生育學分冊 臨床技術操作規(guī)范：呼吸病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：核醫(yī)學分冊 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