【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 閡懸贖蘊(yùn)詡。②體格檢查: 重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。③輔助檢查結(jié)果: 對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。④診斷: 無(wú)變化者可寫(xiě)“同前”或不寫(xiě)，有改變者應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)診斷。⑤治療處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。.患者每次就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸。濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸狀。.門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后小時(shí)內(nèi)歸入門(急)診病歷。鈿蘇饌?cè)A檻榪鐵樣說(shuō)瀉。鈿蘇饌?cè)A檻榪鐵樣說(shuō)瀉嘆。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。.門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。戧礱風(fēng)熗澆鄖適濘嚀贗。戧礱風(fēng)熗澆鄖適濘嚀贗鏃。二、門（急）診病歷格式 (一) 門(急)診病歷首頁(yè)[門(急)診手冊(cè)封面]格式患者姓名性別出生 年 月 日民族職業(yè)婚姻工作單位或住址藥物過(guò)敏史(二) 門（急）診初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查: 陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名：（三）門（急）診復(fù)診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴：病史：體格檢查:必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名：三、門（急）診病歷示例(一) 門（急）診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）示例: 姓名: 王性別: 男出生日期年月日民族: 漢職業(yè): 工人婚姻: 已婚工作單位或住址: 泰安絲綢廠，泰安市文化路號(hào)藥物過(guò)敏史: 無(wú)(二) 門(急)診初診病歷示例： 內(nèi)科勞累后心慌氣短年，尿少，水腫天。年來(lái)經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫，尿少等。曾按“感冒”治療無(wú)效，未用過(guò)洋地黃類藥物。購(gòu)櫛頁(yè)詩(shī)燦戶踐瀾襯鳳。購(gòu)櫛頁(yè)詩(shī)燦戶踐瀾襯鳳虛。無(wú)高血壓、氣管炎等病史?！?，次分，次分。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ176。腫大，無(wú)膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率次分，心律絕對(duì)不整， ＞ ，分裂，心尖部有收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，次分。肝大右肋下，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢Ⅱ176。凹陷性水腫，無(wú)杵狀指(趾)。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞斃。初步診斷: 風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能Ⅲ級(jí)（分級(jí)）診療意見(jiàn):.心電圖。.血，肝功，腎功，血生化。.住院（患者拒絕，已向其家屬說(shuō)明病情并請(qǐng)患者簽字）。.西地蘭葡萄糖，靜脈緩慢注射(推分鐘）。.青霉素萬(wàn)單位 天（青霉素皮試陰性后注射）。.地高辛 天。.雙氫克尿噻 天。氯化鉀 天。.開(kāi)病假證明天，日后復(fù)診。 李 (三) 門診復(fù)診病歷示例, ： 內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺(jué)癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率次分，心律仍絕對(duì)不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下，雙下肢Ⅰ176。凹陷性水腫。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸偉。血 ，：：心房顫動(dòng)， ＞，提示低鉀。初步診斷：同前診療意見(jiàn)：住院治療。 王四、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。與頂鍔筍類謾蠑紀(jì)黽廢。與頂鍔筍類謾蠑紀(jì)黽廢鉞。第三章 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第一節(jié)入院記錄的內(nèi)容要求及書(shū)寫(xiě)格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。結(jié)釋鏈蹌絞塒繭綻綹蘊(yùn)。結(jié)釋鏈蹌絞塒繭綻綹蘊(yùn)網(wǎng)。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小時(shí)內(nèi)完成。餑詘鉈鯔縹評(píng)繒肅鮮驃。餑詘鉈鯔縹評(píng)繒肅鮮驃換。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者。爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑。爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑鳥(niǎo)。（二）主訴：．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。．主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。．主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病年，入院第次化療。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音天；發(fā)現(xiàn)血糖升高個(gè)月。錁熾邐繒薩蝦竇補(bǔ)飆贗。錁熾邐繒薩蝦竇補(bǔ)飆贗轤。．主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)個(gè)。例如“發(fā)熱天, 皮疹天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí), 主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳。曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳紂。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、轉(zhuǎn)厙蹺僉詘腳瀕諮閥糞。轉(zhuǎn)厙蹺僉詘腳瀕諮閥糞嶁。睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸。嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸餓。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩。訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩諭。.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：、現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴一致。、書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。兒躉讀閌軒鯀擬釔標(biāo)藪。兒躉讀閌軒鯀擬釔標(biāo)藪疇。書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意：．與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?？壧A詞嗇適籃異銅鑑驃?？壧A詞嗇適籃異銅鑑驃噴。、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。、手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。、食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。鮒簡(jiǎn)觸癘鈄餒嬋鏘戶潑。鮒簡(jiǎn)觸癘鈄餒嬋鏘戶潑閡。.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗。瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗襝。、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員，可劃家系圖譜表示。閔屢螢馳鑷雋劍頌崗鳳。閔屢螢馳鑷雋劍頌崗鳳測(cè)。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。檁傷葦開(kāi)閾燈傘饉諧糧。檁傷葦開(kāi)閾燈傘饉諧糧茲。書(shū)寫(xiě)體格檢查應(yīng)注意： . 應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。．必要時(shí)檢查記錄肛門直腸、外生殖器。、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。、體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。如不可在體檢中寫(xiě)“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（七）?？魄闆r專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼?xiě)?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)?？魄闆r”。專科情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳鉻。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩。棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩脫。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如線、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪顯。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字[]號(hào)）。凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評(píng)價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。對(duì)于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的線片以及、核醫(yī)學(xué)成像（、），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃。厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃鶚。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。苧璦籮藶黃邏閂巹東澤。苧璦籮藶黃邏閂巹東澤達(dá)。書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。書(shū)寫(xiě)全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊。鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊綁。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧。簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧徑。（十）醫(yī)師簽名由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。二、入院記錄書(shū)寫(xiě)格式 入院記錄姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時(shí)間: 民族: 記錄時(shí)間:婚姻: 病史陳述者: 主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:月經(jīng)及婚育史:家族史:體 格 檢 查、（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況）。一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時(shí)檢查），外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。頑鷙瑪濱廈峴轆庫(kù)糞糧。頑鷙瑪濱廈峴轆庫(kù)糞糧驪。專科檢查:輔 助 檢 查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號(hào)）。初步診斷：醫(yī)師簽名：三、入院記錄示例 (一）內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄 姓名：林出生地：濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)性別: 男職業(yè): 退休工人年齡: 歲入院時(shí)間: ，民族: 漢族記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚病史陳述者: 患者本人主訴: 反復(fù)咳嗽、咯痰年，伴心慌、氣急年，加重半月?，F(xiàn)病史: 患者自年起，無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作～次，每次發(fā)作持續(xù)～天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥治療可好轉(zhuǎn)。年以來(lái)，咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)個(gè)月以上，早晚尤劇，每日痰量約～，為白色泡沫樣，咳嗽、咳痰加重時(shí)伴有心慌和活動(dòng)勞累后氣短，日常生活尚可自理。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、