【文章內(nèi)容簡介】 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 交班注意事項 、醫(yī)師簽名等。 第四節(jié) 交（接）班記錄 ? 第七十八條 接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 接班注意事項或接班診療計劃 、醫(yī)師簽名等。 ? 第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫 “ 交（接）班記錄 ” 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。 第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄 ? 第八十條 轉(zhuǎn)科記錄 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 ，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（注：必須有記錄） ? 第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 ? 第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的， 上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等 。 第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄 ? 第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 第八十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫 “ 某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄 ” 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 第六節(jié) 階段小結(jié) ? 第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。 ? 第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每 30天之內(nèi)記錄一次， 記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 ? 第八十七條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫 “ 階段小結(jié) ” 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 第七節(jié) 搶救記錄 ? 第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。 ? 第八十九條 因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 ? 第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。 死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應(yīng)具體到分鐘 。（必須與護(hù)理記錄單保持一致） 第七節(jié) 搶救記錄 ? 第九十一條 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫 “ 搶救記錄 ” 。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。 第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄； 寫在病程記錄中。 ? 第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。 第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明 ，操作醫(yī)師簽名。 ? 第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。 ? 第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。 第九節(jié) 術(shù)前小結(jié) ? 第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 ? 第九十八條 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。 （一定要引起重視） ? 第九十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫 “ 術(shù)前小結(jié) ” 。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。 第十節(jié) 術(shù)后首次病程記錄 ? 第一百條 術(shù)后首次病程記錄指 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 ? 第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等 。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。 ? 第一百零二條 手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。 （注：必須完成，必須記錄的） ? 第一百零三條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫 “ 術(shù)后首次病程記錄 ” 。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。 第五章 特殊記錄 ? 第一百零四條 疑難病例討論記錄指由 科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。 ? 第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論 2次， 三級以下醫(yī)院每月至少討論 1次 。（注：強(qiáng)行要求） ? 第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進(jìn)一步完成的檢查等。 第一節(jié) 疑難病例討論記錄 第一節(jié) 疑難病例討論記錄 ? 第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 ? (一 )所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 ? (二 )一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。（必須參加?。? ? (三 )首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言； 每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容； 最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。 主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。 （與以往要求不同?。? ? (四 )病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。 第二節(jié) 會診記錄 ? 第一百零八條 會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。 ? 第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi) 到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。 ? （ 注意：科間會診必須是主治醫(yī)師以上，科間急會診必須是副主任醫(yī)師以上，住院醫(yī)師不予許被邀會診 !!!） 第二節(jié) 會診記錄 ? 第一百一十條 申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。 ? 第一百一十一條 會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。 ? 第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。 第三節(jié) 術(shù)前討論記錄 ? 第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 （三、四級手術(shù) ），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。 ? 第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。 （注：必須有。如果考慮到有意外而不采取干預(yù)措施，不作為就有瑕疵?。? ? 第一百一十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 第三節(jié) 術(shù)前討論記錄 ? （一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 ? （二） 參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 ? （三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。 主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。 （注：與以前不同?。? ? （四） 病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。 第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄 ? 第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄， 應(yīng)另頁書寫 。 ? 第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第五節(jié) 麻醉記錄 ? 第一百一十八條 麻醉記錄 指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄， 應(yīng)另頁書寫 。 ? 第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時應(yīng)注意： ? （一） 術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。 ? （二） 手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。 ? （三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員， 術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。 ? （四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。（注：巡回護(hù)士執(zhí)行） 第六節(jié) 手術(shù)記錄 ? 第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。 ? 第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后 24小時內(nèi)由 手術(shù)者 完成；特殊情況下由第一助手書寫， 經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。（ 外聘醫(yī)師必須親自簽名） ? 第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 ? 術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。 ? 使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。 第七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄 ? 第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病