【文章內(nèi)容簡介】 者，在相應(yīng)欄內(nèi)用藍黑墨水填寫“離院”二字（具體填寫方法執(zhí)行省規(guī)范）。第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。白班、夜班均用藍黑墨水記錄。書寫護理記錄的人員必須為取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》的注冊護士。見習(xí)護士、進修護士必須在本院護士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。注冊護士／見習(xí)護士。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間：一級護理根據(jù)病情需要隨時記錄，每天至少一次；二級護理每周至少記錄二次；三級護理每周至少記錄一次，病情變化隨時記錄。當日手術(shù)、次日手術(shù)、轉(zhuǎn)入、新入患者要做記錄，本班次內(nèi)完成。護理記錄由責(zé)任護士完成，責(zé)任護士不在，病情發(fā)生變化時，由值班護士記錄。 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘(按照“省標”的特殊護理記錄單記錄)。書寫危重患者護理記錄單，不用記錄一般患者護理記錄。 一般患者護理記錄（另頁） 記錄時間(月、日、時、分) 護理過程的客觀記錄 護士簽名 附件：一、住院病案首頁填寫說明 二、一般病歷書寫內(nèi)容及格式三、患者知情選擇書四、手術(shù)護理記錄五、病案質(zhì)量評分標準六、住院期間病歷排列順序七、出院病案排列順序 附件一住院病案首頁填寫說明一、住院病案首頁填寫說明（轉(zhuǎn)載衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號文）（一）凡欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填 寫“—”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“—”。（二）醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險。2公費醫(yī)療。3大病統(tǒng)籌。4商業(yè)保險。5自費醫(yī)療6其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。（三）職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者。（四）身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責(zé)，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責(zé)填寫。（五）工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“—”。（六）戶口地址：按戶口所在地填寫。（七）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。（八）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（九）門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（十）入院時情況：危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。一般：指除危、急情況以外的其它情況。（十一）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（十二）入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。（十三）出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（十四）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。當醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的標準按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號）執(zhí)行。（十五）病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。（十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。（十七）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃壁I型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。（十八）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（十九）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。（二十一）其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及其他原因而離院的病人。（二十二）ICD10：指國際疾病分類第十版。（二十三）藥物過敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱，不得空項或填錯。（二十四）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。（二十五）HCVAb：丙型肝炎病毒抗體。（二十六）HIVAb：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。（二十七）輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。（二十八）診斷符合情況：符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的。臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標準如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計為符合。（4）指病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。（二十九）搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（三十）醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在部分實行主治醫(yī)師負責(zé)制的三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。進修醫(yī)師：對于沒有進修醫(yī)師的醫(yī)院病案首頁可以不印刷或不填寫。編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。（三十一）手術(shù)、操作編碼：指ICD9CM3的編碼。（三十二）手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。（三十三）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）切口愈合等級：如下：切口分級 切口等級/愈合類別解釋Ⅰ級切口Ⅰ/甲 無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙 無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙 無菌切口/切口化膿Ⅱ級切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿Ⅲ級切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化膿（三十五）隨診：指需要隨診的病案，由醫(yī)師根據(jù)情況指定出隨診時間。（三十六）示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。（三十七）病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標準評定。（三十八）首頁上的簽名制度：病人出院后，24小時內(nèi)（最長不超過三天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后72小時內(nèi)(死亡病歷一周內(nèi))，專業(yè)級主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各項特殊檢查資料的回報）后簽名，標示病案已完成并上交到病案室歸檔，以后對病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。附件二一般病歷（又稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式由實習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進修醫(yī)師，研究生需臨床補課時）書寫，要求于病人住院后24小時完成。 一般病歷 姓名性別年齡民族婚姻出生地職業(yè) 入院時間 記錄時間病史陳述者主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：既往史健康狀況：急性傳染病、地方病、職業(yè)病史、預(yù)防接種史；手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；過敏史；系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。（5）血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒齦出血史。（6）內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。（7）運動骨骼系統(tǒng)：有無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。 個人史(月經(jīng)及婚育史)： 家族史： 體格檢查一般情況：體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP） 發(fā)育（正常、異常、欠佳），營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），體位（自動、被動、強迫體位、輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面部表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急（慢）性病容或特殊面容）。神志（清醒、淡漠、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷、其他精神意識狀態(tài)及合作程度）。皮膚粘膜：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素增加），溫度、濕度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動或粘連情況，局部皮 膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、疤痕等）。頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、有無結(jié)節(jié)、腫塊、壓痛、瘢痕。頭發(fā)（量、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂）眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、通氣情況，有無中隔偏曲或穿孔或鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，注明位置右—+—左，四環(huán)素牙、氟斑牙），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、乳頭、運動、震顫、偏斜），頰粘膜（發(fā)疹、出血點、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置），扁桃體（大小、血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部：胸廓（對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（大小、乳頭，有無紅腫、壓痛和腫塊），有無靜脈曲張等。 肺臟： 視診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫（兩側(cè)對比），有無胸膜摩擦感、捻發(fā)感等。叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位），肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音及其部位），有無干濕性羅音和胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)（增強、減弱、消失）等。 心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動位置、范圍和強度。觸診：心尖搏動的位置及強度，有無震顫（部位、期間）和摩擦感。叩診：心臟左右濁音界（可用左右第2～5肋間距正中線的距離（厘米）表示）。 右（厘米）肋間左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距前正中線____厘米。聽診：心率、節(jié)律、心音的強弱、P2和A2強度的比較，有無心音分裂、附加心音、雜音（部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期、強度（6級分法）傳導(dǎo)方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系），心包摩擦音等。 大動脈及血管：撓動脈：脈搏頻率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管特征：有無毛細血管搏動、槍擊音、杜若茲Duroziez雙重音、水沖脈和動脈異常搏動。 腹部：視診：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動、胃腸蠕動波，有無皮疹、疤痕、腹壁 靜脈曲張（及其血流方向）疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓。觸診：腹壁肌肉緊張度，喜按或拒按，有無壓痛、反跳痛、振水聲、波動感、膀胱膨脹、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。 肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣、左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示之），硬度（I0柔軟、II0中等硬，III0堅硬），表面與邊緣的平滑度，有無結(jié)節(jié)、壓痛和血管雜音等。膽囊：大小、形態(tài)，有無壓痛、墨非氏（Murphy）征。脾臟：大小、硬度、表面與邊緣的平滑度、移動度，有無壓痛、摩擦感。巨脾以三線表示（見圖）。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度，有無壓痛和沿輸尿管路體表壓痛點。 叩診：肝上界在第幾肋間、肝濁音界（縮小、消失），有無移動性濁音、高度鼓音、肝區(qū)叩擊痛和腎區(qū)叩擊痛等；腹部腫塊的叩診音。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失、金屬音），有無振水音和血管雜音等。 外陰及肛門：陰毛分布，外生殖器發(fā)育，有無包莖，尿道分泌物，睪丸（位置、大小、硬度），有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛，精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張，陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹，如腫脹，應(yīng)用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參