【正文】 特殊情況，記錄時(shí)必須全面詳細(xì)。（七）體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。對(duì)于潰瘍病、高血壓病、糖尿病、癌腫、血液病、腎臟病、結(jié)締組織病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遺傳傾向的疾病，需要問(wèn)明兩系三代親屬中有無(wú)類似疾病，必要時(shí)繪出家系圖。（六）家族史：要記錄父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成員的健康狀況，若已死亡，應(yīng)記錄死亡年齡和原因。月經(jīng)史應(yīng)記錄初潮年齡、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡），記錄方式為：初潮年齡=SX(行經(jīng)期(天數(shù))月經(jīng)周期(天數(shù))SX)末次月經(jīng)時(shí)間（年、月、日）或絕經(jīng)年齡還應(yīng)酌情記錄月經(jīng)的量、色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。婚姻史應(yīng)記錄結(jié)婚年齡、配偶情況，必要時(shí)記錄婚姻關(guān)系是否和睦等。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后按主次順序分段予以記錄。內(nèi)容包括：發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠、飲食、大小便、精神、體力等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料等。主訴多于一項(xiàng)者，按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間，要求文字精煉。（一）一般情況：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。入院記錄由住院醫(yī)師書寫。第十八條入院記錄和一般病歷的書寫內(nèi)容和要求。住院志的書寫形式分為入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。住院志、首次病程記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄必須由住院醫(yī)師以上的醫(yī)生書寫。入室記錄在6小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)和出室前病程記錄，病程記錄時(shí)間根據(jù)病情確定，每班至少記錄一次。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)建立急診觀察病歷，書寫留觀期間的觀察記錄。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。初診病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。第十三條門（急）診病歷分為初診病歷和復(fù)診病歷。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知“知情選擇書”中所確定的被告知者。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書。第十條凡具備完全民事行為能力的患者入院時(shí)要填寫“知情選擇書。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字。對(duì)病歷和各項(xiàng)記錄的修改一律用紅筆。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個(gè)姓代替全名。長(zhǎng)度：米、分米、厘米、毫米、微米；容量：升、毫升；重量：千克、克、毫克、微克；血壓的單位一律使用毫米汞柱（mmHg）。每頁(yè)標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)及頁(yè)碼。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，改動(dòng)醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、層次分明、重點(diǎn)突出。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和概念要準(zhǔn)確。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。目錄一、基本要求（第一條～第十條）二、(門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容（第十一條～第十五條）三、(住院病歷書寫要求及內(nèi)容（第十六條～第三十二條）附件一、住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明 二、一般病歷書寫內(nèi)容及格式三、告知書。為規(guī)范我省醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第351號(hào))及衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，結(jié)合我省的實(shí)際情況，遼寧省衛(wèi)生廳組織了部分專家，編寫了《遼寧省病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，作為全省病歷書寫的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量的管理和監(jiān)督，提高全省病歷書寫的水平。第一篇：遼寧省病歷書寫基本規(guī)范遼寧省病歷書寫基本規(guī)范(試行)病歷不僅是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平及管理水平的綜合反映。在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是舉證和判定司法責(zé)任的重要依據(jù)。由于時(shí)間倉(cāng)促，可能會(huì)出現(xiàn)疏漏和錯(cuò)誤，懇請(qǐng)廣大醫(yī)務(wù)工作者和管理者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出，我們予以修改進(jìn)一步完善。四、手術(shù)護(hù)理記錄單五、病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)六、住院期間病歷排列順序七、出院病案排列順序遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）遵照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，結(jié)合我省具體情況，制定遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。可以使用通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的外文醫(yī)學(xué)名詞（以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)）。語(yǔ)句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。各項(xiàng)記錄必須有完整的記錄時(shí)間，按“年、月、日、時(shí)”順序書寫，按24小時(shí)制書寫。計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！保ㄒ?jiàn)附件三）由其自愿指定病情的被告知者和醫(yī)療活動(dòng)同意書簽署者?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。不論初、復(fù)診，在記錄時(shí)間欄內(nèi)，均要求記錄“年、月、日”，急診者要記錄到分，時(shí)間以24小時(shí)制記錄。復(fù)診病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。內(nèi)容包括體溫單、入室記錄、病程記錄、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)（填寫說(shuō)明見(jiàn)附件一）、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）病程記錄（含搶救記錄）疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。一、入院記錄的內(nèi)容和要求。內(nèi)容包括：一般情況、病史（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史）體格檢查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。（二）主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，要圍繞主訴進(jìn)行描寫。與現(xiàn)病關(guān)系密切的病史，雖然年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)詳細(xì)記述。（四）既往史：指患者過(guò)去的健康和疾病情況。（五）個(gè)人史（包括月經(jīng)史、婚姻史和生育史）：要記錄出生地、遷徙史、有無(wú)煙酒嗜好，必要時(shí)應(yīng)記錄特殊嗜好、飲食習(xí)慣、職業(yè)及工作環(huán)境、不潔性交史、冶游史、以及性格和精神創(chuàng)傷史等情況。女性病人要記錄月經(jīng)史和生育史。生育史應(yīng)當(dāng)記錄妊娠、生育和流產(chǎn)次數(shù)(可按“孕n、產(chǎn)n、流產(chǎn)n”格式記錄)及計(jì)劃生育狀況等。應(yīng)記錄家族中有無(wú)肝炎、結(jié)核、性病等傳染性疾病。既往史、個(gè)人史、家族史要按規(guī)范書寫，不得用“無(wú)參考價(jià)值”、“無(wú)特殊記載”等省略語(yǔ)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其五官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（九）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。患兩種以上疾病，要每行寫一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個(gè)病名。（十二）確定診斷、修訂診斷和補(bǔ)充診斷：確定診斷即入院診斷，是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)確定的診斷表述，確診日期是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房的日期，確診醫(yī)師是指查房的上級(jí)醫(yī)師。修訂診斷是指對(duì)確定診斷所作的更正。修訂診斷和補(bǔ)充診斷必須在相應(yīng)的病程記錄中找到依據(jù)。格式如下： 第次入院記錄姓名性別年齡民族婚姻出生地職業(yè) 入院時(shí)間 記錄時(shí)間 病史陳述者第一次入出院日期： 第一次入院診斷： 第次入出院日期： 第次出院診斷： 病史主訴：同入院記錄。（下略）第二十條24小時(shí)入出院記錄，患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。24小時(shí)入院死亡記錄 患者姓名性別年齡職業(yè) 入院時(shí)間死亡時(shí)間（具體到分） 主訴 入院情況 入院診斷診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)） 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。記錄法定傳染病的疫情報(bào)告情況。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 病例特點(diǎn)：性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個(gè)要素）；陽(yáng)性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征；陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果和具有鑒別診斷價(jià)值的陰性輔助檢查結(jié)果。診療計(jì)劃：原則和主要的具體處理措施。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。主治醫(yī)師查房記錄：（1）首次查房：病危者入院后當(dāng)天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。（2）日常查房：病情需要時(shí)隨時(shí)查房，病危者每天至少1次，病重者3天內(nèi)至少1次，病情穩(wěn)定者1周內(nèi)至少1次。查房的時(shí)間間隔視具體情況而定，需要時(shí)隨時(shí)查房，一般病例每?jī)芍苤辽僖涗浺淮胃备呗氁陨厢t(yī)師的診療意見(jiàn)。提倡上級(jí)醫(yī)師親自記錄自己的查房意見(jiàn)。 樣式為： 查房記錄在“查房記錄”前的空白處填寫“科主任”、“主任醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”或、“主治醫(yī)師”。格式如下： 病例討論記錄 討論日期：主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 每人的討論意見(jiàn)： 科室綜合意見(jiàn)： 記錄者簽名：（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。格式如下： 交（接）班記錄 姓名性別年齡 入院日期交班（或接班）日期 主訴入院時(shí)情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 目前情況 目前診斷交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃） 醫(yī)師簽名（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外，但應(yīng)有轉(zhuǎn)出時(shí)的病程記錄）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄可代替階段小結(jié)。要有“搶救記錄”的標(biāo)題。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。緊急會(huì)診電話通知，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即到場(chǎng)。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師和相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)陪同，并詳細(xì)介紹病史。會(huì)診意見(jiàn)記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見(jiàn)。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名 會(huì)診記錄 日期姓名性別年齡 會(huì)診意見(jiàn)及診斷 處理意見(jiàn) 會(huì)診醫(yī)師簽名（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。格式如下： 術(shù)前小結(jié) 姓名性別年齡 術(shù)前診斷 診斷依據(jù) 手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項(xiàng) 醫(yī)師簽名（十一）術(shù)前討論BF是指因患者病情較重較復(fù)雜或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)BFQ前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防范措施等。急診手術(shù)來(lái)不及書寫術(shù)前討論記錄者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。 麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄 日期姓名性別年齡 目前診斷