病歷書寫基本規(guī)范培訓課件(編輯修改稿)
2025-04-02 21:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 要求： （ 1）首次病程記錄必須在患者入院后 8小時內(nèi)完成； （ 2）診斷依據(jù)必須充分、全面，要抓住重點，不能將病例特點翻版； （ 3）鑒別診斷至少 3個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見； （ 4）診療計劃要具體、詳細。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。 （ 5）如屬于計算機打印應(yīng)及時進行手寫簽名。 日常病程記錄存在問題 首次上級醫(yī)師查房記錄缺陷。 （ 1）首次上級醫(yī)師查房無標識，或無上級醫(yī)師簽名。 （ 2）首次上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒有重點。 （ 3）首次上級醫(yī)師查房記錄，對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確”等。 （ 4）上級醫(yī)師查房記錄中，上級醫(yī)師對治療指導(dǎo)意見不具體，過于籠統(tǒng)。如“適當降壓”、“適當脫水”、“控制血壓”、“適量給預(yù)激素”等 要求： 上級醫(yī)師首次查房必須在患者入院后 48小時內(nèi)完成； 首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面； 診療指導(dǎo)意見必須具體，特別是主要的治療措施； 上級醫(yī)師查房記錄必須標識明確，及時進行審核簽名。 格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 今日 ***主治醫(yī)師查房，患者自覺************，查體 **********，查閱病歷、追問病史無特殊變化，根據(jù) *********；2********； 3*********，考慮診斷為 ********，治療上應(yīng)給予 *************等。 日常病程記錄缺陷。 （ 1）病程記錄不能按照要求及時書寫。（ 5天、 1周、 10天） （ 2）治療或檢查不當。抗生素更換頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關(guān)輔助檢查復(fù)查支持。 （ 3）檢查結(jié)果異常無分析、處理意見。如“血脂異?！?、尿常規(guī)異常、尿素氮檢查異常，但均未進行分析和處理； （ 4）病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；“患者訴間斷性疼痛”，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？； （ 5）病情危重，無搶救記錄。病人入院時血壓無，沒有搶救記錄。（單項否決） （ 6）查房醫(yī)師不書寫全名。 要求： 必須按照要求的時限及時書寫病程記錄； 醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見； 病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結(jié)果，要有分析和處理意見； 病程記錄書寫完畢應(yīng)及時簽名，不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。 日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導(dǎo)意見應(yīng)具體。 會診記錄缺陷。 （ 1）無會診記錄單； （ 2）會診記錄單填寫項目不全；如會診時間、填寫時間等。 （ 3）會診意見未在病程記錄中體現(xiàn)。 要求： 如進行會診，必須填寫會診申請單、會診意見單； 會診意見必須在病程中體現(xiàn)； 記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。 三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。 要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結(jié)構(gòu)，能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，最低體現(xiàn)二級。 標識與查房醫(yī)師的職稱相一致。 術(shù)前小結(jié)記錄缺陷。 主要存在問題是第六項（注意事項）存在問題： （ 1）“術(shù)前充分準備、術(shù)中仔細操作、術(shù)后認真護理” （ 2）只寫出可能發(fā)生的意外情況，但并沒有防范的措施； （ 3）格式未按照新的格式要求書寫； 要求： 嚴格按照新的格式規(guī)范進行書寫，項目要齊全；（共七項） 各項目內(nèi)容填寫不得過于簡單，如簡要病情、注意事項； 注意事項中針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理應(yīng)考慮可能發(fā)生的情況，制定具體的防范措施； 手術(shù)指征必須明確。 手術(shù)記錄缺陷。 （ 1）格式不規(guī)范，未采用新的格式規(guī)范來書寫； （ 2）手術(shù)記錄非參加手術(shù)者書寫； （ 3）手術(shù)記錄未按照規(guī)定時間完成； （ 4）手術(shù)記錄內(nèi)容不規(guī)范，如手術(shù)方式“左側(cè)顳頂骨凹陷性骨折”、手術(shù)記錄中部位描述不準確； （ 5）手術(shù)記錄未簽名。 要求： 嚴格按照新的規(guī)范要求格式來書寫； 手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況由第一
教學課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1