病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)課件-在線瀏覽
2025-04-16 21:51本頁(yè)面
【正文】 ：入院，出院時(shí)間 ，住院天數(shù)為 10天。 主要診斷選擇錯(cuò)誤。 1236衛(wèi)生幫扶 如：“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛”，選擇主要診斷應(yīng)為“心絞痛” 搶救成功次數(shù)的填寫錯(cuò)誤 要求：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá) 24小時(shí)以上。 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。 河津市人民醫(yī)院 要求： 必須客觀實(shí)際，詳細(xì)描述各階段情況，特別是出院醫(yī)囑，必須詳細(xì)具體。 不能籠統(tǒng)地“按時(shí)服藥，定期復(fù)查”?！昂粑?、循環(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求：死亡診斷是指直接導(dǎo)致病人死亡的疾病診斷 診療經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單。 要求：重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)（要求具體的措施，如什么時(shí)間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時(shí)間。與死亡前搶救記錄和護(hù)理記錄不一致。 書寫死亡記錄可代替出院記錄。 入院記錄存在問(wèn)題 一般項(xiàng)目填寫缺陷。 如：記錄時(shí)間與入院時(shí)間一致；打印病歷時(shí)間打印錯(cuò)誤，如“ 2023609： 00” 要求：項(xiàng)目填寫齊全；時(shí)間符合規(guī)范、符合實(shí)際。遺漏主要的癥狀和體征；與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面。 要求：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 現(xiàn)病史缺陷。 如什么時(shí)候發(fā)?。俊⒃谀膬壕驮\？考慮什么疾病？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等 要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程、診療經(jīng)過(guò)均應(yīng)詳細(xì)描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。 既往史描述缺陷。 如“高血壓病史 5年”，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清楚 如“ 3年前曾做過(guò)腹部手術(shù)”，診斷何?。孔龊问中g(shù)？在那個(gè)醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如何？均未描述。 婚育史缺陷。 如“適齡結(jié)婚，育有 2子，子女與丈夫均體健”（該病人男子） 要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注意一致。 （ 1）體檢結(jié)果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。 （ 2）體檢描述不準(zhǔn)確。 要求：體格檢查描述必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，不能讓第二個(gè)人有另一種猜測(cè)。 （ 1）未標(biāo)注檢查時(shí)間； （ 2）輔助檢查結(jié)果抄錄錯(cuò)誤。 初步診斷缺陷。如“肝功能損害”、腦出血病人有高血壓，但未診斷； （ 2）初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不一致。 簽名缺陷。 要求 ： 打印病歷必須及時(shí)進(jìn)行手寫簽名，如未簽名，視為病歷未及時(shí)完成；手寫簽名在打印姓名后進(jìn)行手寫簽名，要規(guī)范簽名。 要求：補(bǔ)充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中體現(xiàn)，病程中要有對(duì)補(bǔ)充診斷、修正診斷的分析和確定意見。不符合實(shí)際。 如診斷“高血壓病”無(wú)血壓監(jiān)測(cè)；診斷“高鉀血癥”，無(wú)血鉀化驗(yàn)結(jié)果；診斷“糖尿病”無(wú)血糖化驗(yàn)結(jié)果，診斷“冠心病”無(wú)心電圖結(jié)果。鑒別診斷無(wú)明確可否排除意見；同時(shí)涉及到的輔助檢查并沒(méi)有做。 診療計(jì)劃不具體。 簽名缺陷。 要求： （ 1）首次病程記錄必須在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成； （ 2）診斷依據(jù)必須充分、全面，要抓住重點(diǎn)，不能將病例特點(diǎn)翻版； （ 3）鑒別診斷至少 3個(gè)，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對(duì)此病的能否排除和確診要有分析意見； （ 4）診療計(jì)劃要具體、詳細(xì)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。 日常病程記錄存在問(wèn)題 首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺陷。 （ 2）首次上級(jí)醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒(méi)有重點(diǎn)。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確”等。如“適當(dāng)降壓”、“適當(dāng)脫水”、“控制血壓”、“適量給預(yù)激素”等 要求： 上級(jí)醫(yī)師首次查房必須在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成； 首次上級(jí)醫(yī)師查房必須對(duì)診斷有明確分析意見，要全面； 診療指導(dǎo)意見必須具體，特別是主要的治療措施； 上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須標(biāo)識(shí)明確，及時(shí)進(jìn)行審核簽名。如： 今日 ***主治醫(yī)師查房，患者自覺************，查體 **********，查閱病歷、追問(wèn)病史無(wú)特殊變化，根據(jù) *********；2
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