衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)-在線瀏覽
2025-02-22 22:15本頁面
【正文】 5日印發(fā) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)定 2021年 3月 1日實施。 二、規(guī)范病歷書寫的必要性 《 病歷書寫規(guī)范 》 是重要的醫(yī)政文件，是指導(dǎo)、管理和規(guī)范臨床醫(yī)師思維和行為的工作準(zhǔn)則，是正確診斷、減少誤診漏診，正確治療，有效治療的經(jīng)典指南，是醫(yī)師成長的必備途徑。病歷有規(guī)范，書寫無止境，病案室的病案凝聚了全院員工共同心血，是無價之寶。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院敗訴醫(yī)療糾紛案件中，30%源于病歷缺陷。 三、病歷修改與篡改偽造的區(qū)別 實際工作中，病歷修改是允許的。對記錄做修改是很正常的。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 合理合法的修改病歷是指針對文字錯誤進(jìn)行 。 如男女 、 左右 、 上下等 。 寫錯可以改 ， 因為切除的是左而不是右 。醫(yī)療糾紛中的患者或法官分不清醫(yī)療技術(shù)的是非，但發(fā)現(xiàn)病歷偽造篡改就是問題，就判醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任，因為篡改偽造是非法的。如誤診漏診、誤治漏治、偽造血壓、偽造用藥劑量，某主任出差在外，卻寫了某主任查房記錄等。廣東省衛(wèi)生廳 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 編寫的前言：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書規(guī)范。 增加內(nèi)容： ① 明確門急診病歷首頁項目為 9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過敏），門診手冊封面內(nèi)容為 5項（姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史）； ② 急診留觀記錄，要注明患者去向。強調(diào)了急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 增加內(nèi)容如下： （ 1）現(xiàn)病史更加具體：（試行）現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括： ① 起病誘因 ② 發(fā)病情況 ③ 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況
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