【正文】 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求 內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)煉、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線；如出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書(shū)寫(xiě)?；颊呤黾暗募韧技膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加引號(hào) 。 各種記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，如 ? 阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9。 ? 如： 20210209， 14： 25 基本規(guī)則和要求 各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“ /” 或“ — ” 。 各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。 基本規(guī)則和要求 規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字，消滅錯(cuò)別字。 1對(duì)須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者本人簽字同意書(shū)。 完整病歷的格式（一） （ 24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)） ? 一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時(shí)間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度 完整病歷的格式（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)查詢 ? 個(gè)人史 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)史、生育史 ? 家族史 完整病歷的格式（三） ? 體格檢查 ?？魄闆r ? 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） ? 摘要 初步診斷 : 1. 2. 醫(yī)師簽名： 主 訴（一） ? 定義：患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時(shí)間 （ 起病 到就診的時(shí)間 ） 。 如：咳嗽 、 咳痰 3個(gè)月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語(yǔ) ， 不能用病名代癥狀 “ 高壓血 3年 ， ?? ”為錯(cuò)誤寫(xiě)法 4. 能 反應(yīng)疾病是急起 、 緩起 如：持續(xù)時(shí)間為 1h—— 急性 持續(xù)時(shí)間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復(fù)發(fā) 2周，要求化療入院 左乳腺癌，術(shù)后第 3次化療 （ 3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。 “檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 10天”。 ? 8年，嘔血、黑便 1天。 ? 1天。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分 。 注意事項(xiàng)： ① 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致； ② 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，則記入既往史； ③ 時(shí)間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明； ④ 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。 現(xiàn)病史 例 ： 主訴：勞累后心悸、氣促 6年，不能平臥 1周 。 當(dāng)時(shí)曾去縣醫(yī)院就診 ， 發(fā)現(xiàn) “ 心尖部有雜音 ” ， 診斷為 “ 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 ” ， 未予特殊處理 。 于 2年前常因一般的體力勞動(dòng)如上樓 、 洗衣服等 ， 即誘發(fā)上述癥狀 ， 并伴有咳嗽 、 下肢輕度水腫 。 于 1周前因受涼后流清涕 、 咽痛 、 心慌氣短 ， 不能平臥及雙下肢水腫加重 ， 并伴有尿少 、咳嗽 ， 咳痰帶血絲 ， 上腹部飽滿與食欲減退 。 患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱 、 關(guān)節(jié)腫痛 、 多汗 、 大口咯血 、 胸痛 、 皮膚黃染 、 一側(cè)肢體活動(dòng)障礙等情況 。 大便尚正常 ， 小便減少 ， 精神狀態(tài)尚可 ， 睡眠欠佳 。 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2） 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （ 3） 持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （ 2） 間歇性 （ 時(shí)好時(shí)壞 ） — 如潰瘍病 、 活動(dòng)期有 癥狀 ， 愈合期無(wú)癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 要考慮心梗的可能 。 （ 1） 腹瀉伴嘔吐 — 可能為急性胃腸炎 （ 飲食不潔或誤食等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。在病歷中應(yīng)記述。 對(duì)患者提供的藥名 、 診斷和手術(shù)名稱 ， 需加 “” 。 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、傷寒 、 痢疾等 。性病冶游史。 ? 個(gè)人史： ? 出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。有無(wú)子女，子女健康情況等。 月經(jīng)生育史： 初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無(wú)痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。如： 間隔時(shí)間 34 34 13 48歲 或 13 2021716 3042 3042 家 族 史 家庭中有無(wú) 遺傳性疾?。貉巡?（ 女 性遺傳 ， 男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。 順序： ⒈ 生命體征： T、 P、 R、 BP ⒉ 一般狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。 血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，有無(wú)異常脈搏、有無(wú)周?chē)苷? 體格檢查 ⒎ 腹部：腹圍（有腹水時(shí)測(cè)量）。 體格檢查 ⒐ 脊柱與四肢：脊柱有無(wú)側(cè)凸 、 前后凸 、 壓痛 、叩擊痛 ， 脊柱活動(dòng)度等；四肢有無(wú)畸形 、 杵狀指 （ 趾 ） 、 靜脈曲張 、 水腫 、 肌肉萎縮 、肌張力等 。必要時(shí)作其他特殊檢查 。 如系入院前包括門(mén)急診所做的檢查 ， 應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期 。 尿液 色 、 比重 、 酸堿反應(yīng) 、 蛋白 、 糖 、 尿沉渣顯微鏡檢查 糞便 色 、 性狀 、 血 、 粘液 、 膿液 、 涂片顯微鏡檢查 。使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過(guò)摘要內(nèi)容能了解基本的病情。 ? 按疾病的主次列出 ， 與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前 。 修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期 。 初步診斷 ? 診斷示例 初步診斷： 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖顫 心功能 III級(jí)