病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范hejing-在線(xiàn)瀏覽
2024-09-15 09:10本頁(yè)面
【正文】 ) 體現(xiàn)臨床綜合思維 層次分明 條理清楚 ? 病程日志 : 病情變化 (癥狀 ) 體檢結(jié)果 (體征 ) 化驗(yàn)檢查結(jié)果 對(duì)以上變化的分析 擬行的進(jìn)一步檢查 治療的變更 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) 和患者或家屬談話(huà)記錄 舉例 ? 患者今晨訴咳嗽咳痰加重 ,查 ℃ ，較昨日升高，血壓 130/70mmHg, 雙肺濕羅音較前增多，心率 96次／分，余（－）。復(fù)制 ,封存 ,鑒定 醫(yī)療鑒定依據(jù) 171。義務(wù) (遵守 ,規(guī)范 ) 醫(yī)療行為依據(jù) 171。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (Principles of case record) 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所 何 靜 目的 記錄與患者醫(yī)療過(guò)程相關(guān)的一切資料 : 癥狀與體征 化驗(yàn)與輔助檢查 診斷與治療 患者或家屬意愿 重要性 醫(yī)療實(shí)踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證 循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 科學(xué)研究資料 醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 醫(yī)患法律依據(jù) 醫(yī)方保護(hù)武器 背景 —概念轉(zhuǎn)換 ? 現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境 : 公費(fèi)醫(yī)療 → 公費(fèi)醫(yī)療 +醫(yī)療保險(xiǎn) (國(guó)家 ,社會(huì) ) 國(guó)家計(jì)劃 → 半市場(chǎng)化 ? 現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)趨勢(shì) : 臨床緩解 /治愈 → 延長(zhǎng)生存 /提高生活質(zhì)量→ 提高社會(huì)整體健康水平 基本醫(yī)療 +現(xiàn)代化尖端醫(yī)療技術(shù) 背景 —概念轉(zhuǎn)換 ? 患者 : Old Patient—被動(dòng) /順從 /耐心 New Patient—主動(dòng) /積極 提高生活和知識(shí)水平 較高治療預(yù)期 較多層次需求 較多信息來(lái)源
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