〈病歷書寫基本規(guī)范〉解讀-在線瀏覽
2025-02-25 04:03本頁面
【正文】 小時(shí)制記錄。 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 的出臺?！?病歷書寫基本規(guī)范 》 解讀 王 萍 二零一零年七月 Your pany slogan 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 為什么要修訂？ 2022年， 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 出臺后，衛(wèi)生部下發(fā)了八個(gè)配套文件，其中之一就是 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （試行）。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動化、信息化的發(fā)展，病歷的書寫形式、形成方式、管理理論已經(jīng)發(fā)生變化。 醫(yī)改的要求。 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的查對制度，尤其是對手術(shù)病人的查對； 對病歷書寫提出了一些細(xì)節(jié)上的要求； 承認(rèn)機(jī)打病歷并對機(jī)打病歷做了要求。 Your pany slogan 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 解讀 一、基本要求中增加了 “ 規(guī)范 ” 兩字，明確要求病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 （一）、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范 。修改時(shí)以保留原記錄清楚、可辨為原則。 關(guān)于簽名： 堅(jiān)持誰簽名誰負(fù)責(zé)的原則。 Your pany slogan （三）、日期與時(shí)間的寫法。 門診急診 、 日常病程記錄時(shí)間應(yīng)具體到 分 日期 的記錄方法： 時(shí)間 的記錄方法：中午 12點(diǎn)表示為 12：00， 中午 12點(diǎn) 30分記為 12： 30；凌晨 12點(diǎn)表示為 24： 00， 凌晨 12點(diǎn) 30分表示為 0： 30分 。衛(wèi)生部已正式下發(fā)《 手術(shù)安全核查制度 》 附有 《 手術(shù)安全核查表 》 。 本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案、 替代方案 ，且說明了優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我選擇手術(shù)治療。 患者（代理人）簽名： 患者近親屬簽名： 與患者的關(guān)系： 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治療。 （一）、書寫 格式 的修改和工作內(nèi)容變化。 麻醉的術(shù)前 、 術(shù)后訪視及麻醉記錄 有調(diào)整； 麻醉 、 輸血知情同意書 增加了內(nèi)容； 統(tǒng)一了 病危 （ 病重 ） 通知單 手術(shù)科室和非手術(shù)住院志（入院記錄）（第二頁） 內(nèi)分泌代謝癥狀□： 1. 無 2. 有 神經(jīng)精神癥狀□： 1. 無 2. 有 生殖系統(tǒng)癥狀□： 1. 無 2. 有 運(yùn)動系統(tǒng)癥狀□： 1. 無 2. 有 傳染病史□： 1. 無 2. 有 其他 預(yù)防接種史□： 1. 無 2. 有
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