【正文】 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并 注明患者去向 。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 ? 一、凡欄目中有 “□ ”的，應(yīng)在 “□ ”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。如：非死亡病例中 尸檢 □ 填寫 “”。 ? 三、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 ：指病人住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。 ：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)。 好轉(zhuǎn)： 指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 死亡 ：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、自殺等。 當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。 ? 九、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 ? 二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。 ? 五、“病室”修訂為“病房”。 ? 七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 ? 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 ? 十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項(xiàng)目。 住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明 ? 十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。 ? 十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 ? 十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。 ? 十八、對與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項(xiàng)目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調(diào)整。 ? 二十、增加了“是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。 ? 二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。 切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi)涵 0類切口 有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ 類切口 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅱ 類切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好 Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅲ 類切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ /其他 感染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 ：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)， 如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等 ? 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí) 內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí) 內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、 入院時(shí)間、記錄時(shí)間 、病史陳述者。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 ?按表格病 歷書寫 ?與主訴、 現(xiàn)病史、 既往史相符 ?缺陷舉例： ?做過手術(shù)的患者，體格檢查沒有看到手術(shù)瘢痕 ?乳腺癌術(shù)后的患者體格檢查乳房正常 （ 七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 ，如 系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 二 ） 日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 、 連續(xù)性記錄 。 書寫日常病程記錄時(shí) ， 首先標(biāo)明記錄時(shí)間 ， 另起一行記錄具體內(nèi)容 。 對病重患者 ， 至少 2天記錄一次病程記錄 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （三）上級醫(yī)師查房記錄