xtgaaa病歷書寫規(guī)范-在線瀏覽
2024-09-14 23:23本頁(yè)面
【正文】 ，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫基本要求 —3 基本要求 病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須 逐項(xiàng)認(rèn)真填寫 ， 不得遺漏 ，無(wú)內(nèi)容者劃“ /”。 病歷書寫基本要求 —4 基本要求 各種癥狀和體征要用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄 。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照“ 國(guó)際疾病分類 ”（ ICD10） 書寫。 不得寫化學(xué)分子式 （如 NaCl）， 不可寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱 ，如“支擴(kuò)、高心”等。 病歷書寫基本要求 —6 基本要求 診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。診斷 應(yīng)寫疾病全稱 ，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng) 主治醫(yī)師 或 正副主任醫(yī)師確認(rèn) ， 并簽名 。無(wú)藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“ 未發(fā)現(xiàn) ”。 住院病歷 一般項(xiàng)目 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 入院記錄 主 訴 詞句應(yīng) 簡(jiǎn)明扼要 ， 能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部的病變性質(zhì) ，與入院診斷相呼應(yīng) 。 不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量 避免直接使用病名 ，若要寫入病名 須用引號(hào) 。 字?jǐn)?shù)一般 不超過(guò) 20字 。（與教材一致） 入院記錄 促使患者就診的主要癥狀 （ 或體征 ）及持續(xù)時(shí)間 。 現(xiàn)病史時(shí)間與主訴 時(shí)間應(yīng)一致 。 既 往 史 內(nèi)容包括：
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