【正文】 以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3．診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十四條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第二十五條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第二十六條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第二十八條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。第三十四條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門(mén)依據(jù)本規(guī)范另行制定。第三十九條 本規(guī)范自2010年7月1日起施行。（衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2010年6月21日印發(fā)）第三篇：中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)過(guò)程中通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等獲得的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料并通過(guò)歸納、分析、整理等形成醫(yī)療活動(dòng)的記錄包括住院病歷和門(mén)急診病歷。各科室甲級(jí)病案率必須達(dá)100無(wú)丙級(jí)病案和不合格病案歸檔病案得分必須在90分以上。各級(jí)醫(yī)師簽名均負(fù)有法律責(zé)任。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主任副主任醫(yī)師查房記錄每周必須有1次主治醫(yī)師查房記錄每周必須有1次以上。外科入院不擬手術(shù)的須有72小時(shí)內(nèi)談話。、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、患者使用費(fèi)用大于200元的材料或貴重、自費(fèi)藥材、放化療、大劑量或療程大于5天激素治療及使用血液制品。、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見(jiàn)并簽名。二、病歷管理制度 、按《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》2010版進(jìn)行評(píng)分評(píng)分結(jié)果記入臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表和各類各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核表與獎(jiǎng)懲及晉升、晉級(jí)掛鉤。每份病歷總分值為100分甲級(jí)≥90分乙級(jí)90—80分丙級(jí)80分。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)既往病歷書(shū)寫(xiě)要求的改進(jìn) 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求第四章 ?？迫朐河涗洉?shū)寫(xiě)要求與示例 第五章 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄第七章 其他記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第八章 病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求及格式 第九章 知情同意書(shū)寫(xiě)要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護(hù)理文書(shū)第十二章 輔助檢查申請(qǐng)表和報(bào)告單 第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書(shū)書(shū)寫(xiě) 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見(jiàn)書(shū)的書(shū)寫(xiě) 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)出版社 定價(jià):本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范：口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：兒科學(xué)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊(cè)定價(jià) 55 22 50 65 臨床技術(shù)操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：手外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：放射腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：整形外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：燒傷分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：泌尿外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：普通外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：呼吸病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：核醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：小兒外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：疼痛學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：美容醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：影像技術(shù)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心電生理和起博分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：麻醉學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：胸外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊(cè)人民軍醫(yī)出版社（37分冊(cè)）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)師分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià): 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 病理生理學(xué) 臨床基本技能訓(xùn)練與自測(cè)試題 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓(xùn)練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 內(nèi)科學(xué) 外科學(xué) 臨床醫(yī)技基本知識(shí)與自測(cè)試題 臨床檢驗(yàn)學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 臨床藥學(xué) 臨床病理學(xué) 臨床核醫(yī)學(xué) 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué) 醫(yī)院感染學(xué) 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià): 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 注射術(shù) 穿刺術(shù) 插管技術(shù) 穿、脫隔離衣法 急救技術(shù) 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 概述 基本知識(shí)問(wèn)答 基本技能訓(xùn)練 自測(cè)試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題核醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床病理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題醫(yī)學(xué)臨床