最佳中醫(yī)病歷書寫模板doc-在線瀏覽
2024-08-28 06:43本頁面
【正文】 病及遺傳病病史。體 格 檢 查T：℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。 入院初步診斷：中醫(yī)診斷：。 。：，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。偶爾感頭頂部脹痛。無噴射性嘔吐。：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。：T：℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。：心電圖示：“ ，HR：64次/+150 ”，隨機(jī)血糖：?，F(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。舌淡紅，苔白膩，脈滑。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。西醫(yī)診斷及依據(jù)：（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺。：中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。故應(yīng)警惕。：Ⅱ級護(hù)理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下：半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g黨參20g 麥冬20g 大棗10g 水煎服，每日一劑，請示上級醫(yī)生查房。入院時間：20111228 12：10 出院時間：20120112 09：00住院天數(shù)：13天入院時情況：患者因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。西醫(yī)：（極高危組）。頭顱CT平掃示：“”。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。查體：Bp：130／80mmHg。出院醫(yī)囑： ，避免“受涼”，進(jìn)食低鹽低脂高熱量食物。最后診斷：中醫(yī)：眩暈痰濁上蒙。手術(shù)名稱：治療結(jié)果：臨床治愈。入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：（極高危組）。診療經(jīng)過：入院后查T：℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。查心電圖示：“ ，HR：64次/+150 ”，隨機(jī)血糖：。
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