中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷-在線瀏覽
2024-10-29 16:45本頁面
【正文】 情況下推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯？五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。打印病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。二、填空題（每格2分，共70分）病歷書寫應(yīng)當（基本原則）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用 阿拉伯數(shù)字 書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由 患者本人 簽署知情同意書。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。門（急）病歷內(nèi)容包括 急診病歷首頁（急診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。1門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當 由接診醫(yī)師左患者就診時及時 完成。1病歷書寫應(yīng)當使用 藍黑、碳素 墨水。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。、篡改或者銷毀病歷資料。（10分）第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫有關(guān)病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D） 問診正確的是（D） 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B） 1患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C） 1患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。 科間會診一般應(yīng)在（B）小時內(nèi)完成。由 醫(yī)師書寫。（C）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 小時內(nèi)完成。（B）A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（A）A、1 B、2 C、3 D、4入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后多長時間完成（A）。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補充的病史和體征 D、診療計劃1常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護士 D、巡回護士1術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時 C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。（）主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（√）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（√）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到時。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在
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