【正文】 六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要。當(dāng)患者結(jié)束觀察時(shí)，應(yīng)在門（急）診病歷上寫清楚院外治療方法和建議。急診留觀記錄應(yīng)包括體溫單、醫(yī)囑單、急診病歷記錄、病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單。如留觀患者收入住院診治，應(yīng)在登記本上顯示住院的科別和住院號(hào)。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診留觀時(shí)間不得超過48小時(shí)。第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1. 各項(xiàng)目填寫應(yīng)準(zhǔn)確，姓名與患者身份證明一致。2. 入院時(shí)間和記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（主訴=部位+癥狀或體征+時(shí)間）。根據(jù)主訴能產(chǎn)生主要診斷或第一診斷。盡量不用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴，確無癥狀者例外，如“查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。描述時(shí)應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不用俗語,例如:發(fā)燒應(yīng)寫為“發(fā)熱”,小便黃應(yīng)寫為“尿黃”，浮腫應(yīng)寫為“水腫”等。主訴多于一項(xiàng)者,應(yīng)按發(fā)生的先后次序分別列出,如:上腹痛10年,便血1天,嘔血4小時(shí)。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因（切忌隨手書寫“無明顯誘因”）。例如:疼痛除部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散、加重或緩解因素以及伴隨癥狀等外,與飲食有無關(guān)系？若是陣發(fā)性疼痛還應(yīng)說明初次發(fā)作的情況。一般而言，病史在1年以上的精確到季或月，1年以內(nèi)的精確到旬或周，1月以內(nèi)的精確到天，1天以內(nèi)的精確到時(shí)或分。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀（時(shí)間、部位、性質(zhì)）與主要癥狀之間的相互關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。6. 如患者屬于被殺、被打、自殺、車禍、工傷、其它意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故與本病有關(guān)者, 必須力求客觀、如實(shí)地描述致傷及中毒原因、經(jīng)過與體檢情況，不得主觀推斷與猜測(cè)，診斷要有根據(jù)。8. 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。2. 疾病史、傳染病史：按時(shí)間先后記載疾病發(fā)病日期及診療情況。3. 預(yù)防接種史：接受過何種預(yù)防注射(接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時(shí)間)。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況（如已離婚或喪偶,說明原因和時(shí)間）、有無子女等。3. 家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無與患者類似疾病、有無家族遺傳傾向的疾病。如家族中有腫瘤、高血壓病、糠尿病、精神障礙及遺傳性疾病、類似本病史者應(yīng)詳細(xì)詢問。以上幾項(xiàng)完成后，最好請(qǐng)陳述者確認(rèn)“以上病史屬實(shí)”并簽名。神色：包括神志、精神狀況、表情、面容、色澤、病容等。語聲：語言清晰度，語言強(qiáng)弱如前輕后重、低微，異常聲音如咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等。舌象：舌體的形質(zhì)、動(dòng)態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌色、苔質(zhì)、苔色、有無津液等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。1. T、P、R、BP（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況）單獨(dú)一行書寫。檢查時(shí)要認(rèn)真,手法要正確、輕巧,切忌動(dòng)作粗暴和大量暴露,態(tài)度要和藹, 檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，以免遺漏。3. 對(duì)危重病人應(yīng)根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行,靈活掌握, 避免因問診、檢查繁多增加病人痛苦及延誤治療時(shí)機(jī)。表述具體、用詞準(zhǔn)確。5. 直腸肛門、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，必要時(shí)可加附圖說明。?？魄闆r在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見專科情況”字樣。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)（如CT號(hào)、病理號(hào)、放射號(hào)等）。(醫(yī)院，檢查號(hào))2. 按照衛(wèi)生部等相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷，要求規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，第一診斷必須與主訴一致，初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1. 于右下方按主、次分行排列可能的或已確定的診斷。診斷不明時(shí)按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項(xiàng)。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)病的診斷，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)。對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，已明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容；對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。3. 對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等（轉(zhuǎn)科病人需及時(shí)在入院記錄中補(bǔ)充記錄）。4. 中醫(yī)診斷只寫主要疾病診斷即可，如果西醫(yī)診斷過多，不用完全與西醫(yī)診斷相對(duì)應(yīng)，以4個(gè)以內(nèi)為宜；中醫(yī)證候診斷針對(duì)主要疾病書寫，其他次要診斷可以不寫證候診斷。（十一）產(chǎn)科病人必須使用重慶市規(guī)定的統(tǒng)一格式，并按產(chǎn)科病歷相關(guān)要求書寫。2. 入院需觀察治療者。4. 如果在待產(chǎn)、生產(chǎn)和產(chǎn)后出現(xiàn)異常情況者，要及時(shí)書寫病程記錄，可不寫首次病程記錄；妊娠期高血壓疾病必須書寫入院記錄。第二十條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 （二）如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫，并將過去的住院診斷列入既往史中。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。（二）如患者入院后已書寫了入院記錄，不需書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，但需書寫出院記錄。第二十二條 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄是指患者入院不足24小時(shí)死亡時(shí)書寫的記錄。（一）如果患者死亡時(shí)未超過8小時(shí)，未書寫首次病程記錄的可以不必書寫，直接書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；如果患者死亡時(shí)已超過8小時(shí)，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，然后在24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，不需再寫死亡記錄。第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一行頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中書寫“首次病程記錄”之標(biāo)題。1. 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)。對(duì)診斷不明的（復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型）寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)和中醫(yī)鑒別診斷：匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，并進(jìn)行中醫(yī)類證鑒別。具體內(nèi)容包括： 中醫(yī)治則、治法、方藥； 西藥方案、療程安排及手術(shù)方案； 下一步具體的檢查項(xiàng)目； 對(duì)中醫(yī)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居的具體要求； 診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能發(fā)生問題的防范措施。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。切忌記錄成“流水帳”或“豆腐帳”，避免使用“繼觀”、“多觀”等無用詞語。記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、二便等，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、病情變化、重要化驗(yàn)、特殊檢查及診斷治療等綜合分析，提出可能發(fā)生的原因及進(jìn)一步診斷、治療的個(gè)人見解，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2. 對(duì)重要的輔助檢查及特殊檢查的結(jié)果需要加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，并進(jìn)行前后對(duì)比，提出進(jìn)一步的檢查、治療措施。必須記錄所施行的治療措施的理由，對(duì)原診斷及主要醫(yī)囑的修改應(yīng)說明理由，尤其是使用或更改抗菌藥物的理由，以及治療效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。4. 記錄診治過程中施行的無創(chuàng)及有創(chuàng)的診治項(xiàng)目。必須記錄操作者的姓名。5. 輸血或使用血液制品當(dāng)天的病程記錄，應(yīng)包括輸血指征、輸血種類、輸血量及有無輸血反應(yīng)等。6. 出院當(dāng)日的病程記錄，應(yīng)重點(diǎn)記錄病人出院時(shí)的情況和出院注意事項(xiàng)。嚴(yán)禁書寫“病人家屬堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院，由此引起的法律后果一律由患方自負(fù)”。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師、科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，病?；颊邞?yīng)每天1次、病重患者23天1次、一般患者應(yīng)每周12次。1. 查房內(nèi)容要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，反映個(gè)人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。查房記錄可以自冠名，提倡上級(jí)醫(yī)師自己書寫。每周組織全科查房2次。疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。查房記錄應(yīng)避免出現(xiàn)“同意目前診斷及處理方案”、“加強(qiáng)觀察”、“無特殊指示”之類無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，或者簡化記錄發(fā)言內(nèi)容，對(duì)上級(jí)醫(yī)生發(fā)言大打折扣，這是記錄者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，也是醫(yī)療缺陷的一種表現(xiàn)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)查房記錄的審閱、修改并簽名、注明日期。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。2. 由記錄者按發(fā)言順序如實(shí)、具體地記錄每個(gè)人發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病史摘要的內(nèi)容可以省略，討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實(shí)記錄。4. 須有記錄者和主持人雙方簽名。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。1. 轉(zhuǎn)出記錄重點(diǎn)描述轉(zhuǎn)出時(shí)病情、轉(zhuǎn)出診斷和轉(zhuǎn)出理由。2. 轉(zhuǎn)入記錄重點(diǎn)描述轉(zhuǎn)入時(shí)病情、轉(zhuǎn)入診斷和下一步診療措施（或診療建議）。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者病情的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案：入院后診斷有無改變，明確哪些問題，治療上采取過哪些措施，效果如何?總結(jié)特殊藥品總量是多少，效果如何。主治醫(yī)師對(duì)下一步診斷及治療意見。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救的起始時(shí)間、搶救經(jīng)過及措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。1. 死亡病人必須有死亡前的搶救記錄。盡量記錄在場(chǎng)的患者家屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。4. 如搶救失敗、患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向其近親屬提出尸檢要求，并記錄告知的情況及死者近親屬對(duì)尸檢的態(tài)度和意見。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。1. 操作步驟按《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄。2. 有創(chuàng)診療操作記錄可另頁書寫，也可在病程記錄中記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。1. 院內(nèi)一般會(huì)診，應(yīng)該由本科室主治以上的醫(yī)師提出并簽字。2. 根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由本科室副高級(jí)以上的醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時(shí)提交會(huì)診邀請(qǐng)函給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科發(fā)送邀請(qǐng)函到被請(qǐng)醫(yī)院。3. 會(huì)診邀請(qǐng)函：內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。4. 院外會(huì)診后，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜矣H自書寫會(huì)診意見，若專家沒有親自書寫，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄專家意見，同時(shí)在會(huì)診單上說明。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。1. 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危急確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。3. 術(shù)后注意事項(xiàng)：強(qiáng)化的是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括患者術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制定詳細(xì)的防范措施。重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。手術(shù)者、助手和麻醉醫(yī)師必須要有發(fā)言記錄。討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實(shí)記錄。5. 須有記錄者和主持人雙方簽名。