【正文】 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。2. 記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)，如機械通氣、控制性降壓等。4. 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如搶救患者時書寫搶救記錄。6. 除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。2. 如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。4. 一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭議，術(shù)者必須承擔法律責(zé)任，要對手術(shù)記錄的真實性、準確性全面負責(zé)，第一助手沒有能力替術(shù)者承擔不必要的法律責(zé)任。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。1. 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。3. 手術(shù)安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1. 手術(shù)清點記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。3. 手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連。5. 手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。7. 手術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)清點記錄單置于患者病歷中送回病房。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。1. 書寫時第一行左頂格書寫日期和時間，其后居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標題。2. 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致，意見不一時及時溝通。1日有2次病程記錄時，除日期外還要記錄時間。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。2. 診療經(jīng)過：病情變化；入院后特別的檢查結(jié)果；治療情況及效果，特殊藥物的名稱、治療起始日期及劑量；手術(shù)/操作及病理情況。出院前的體檢陽性體征及化驗結(jié)果，應(yīng)有入院時的主要癥狀和體征變化程度的記錄，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無引流管、石膏及否。4. 出院診斷：按主次順序?qū)懭?，并與病歷首頁相一致。如果病理報告未歸，必須告知病人一周后取病理結(jié)果。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。將相關(guān)內(nèi)容予以記錄并簽署“尸檢同意書”或“拒絕尸檢申請書”。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。1. 發(fā)言順序一般應(yīng)依職稱由低到高。討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實記錄。2. 科內(nèi)要存底備查。3. 必須有記錄者和主持人雙方簽名。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。1. 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量按護理部要求執(zhí)行。3. 應(yīng)從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。5. 需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。7. 記錄頻次：病危患者、特別護理患者應(yīng)當至少每2小時記錄1次；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄。8. 實習(xí)護士書寫的護理文書，應(yīng)當經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等?；颊呔芙^手術(shù)時，應(yīng)簽署《手術(shù)拒絕書》：“經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，自主決定拒絕手術(shù)，并且愿意承擔因不施行手術(shù)而面臨的健康風(fēng)險，在此簽字為證”。如果術(shù)中患者近親屬拒絕簽字，在沒有危及患者生命健康的前提下，手術(shù)醫(yī)師要向其近親屬交待沒有手術(shù)同意書的重新簽字，醫(yī)師無法執(zhí)行手術(shù)的情況。結(jié)束手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當及時報告科主任及醫(yī)務(wù)科。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血完畢后，應(yīng)將《輸血治療同意書》、《輸血記錄單》（交叉配血報告單）存入病歷中（《臨床輸血申請單》不歸入病歷中保存）。第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書?；颊呋蚱浣H屬放棄檢查、治療時，應(yīng)告知該項檢查、治療的必要性和風(fēng)險；放棄檢查和治療可能產(chǎn)生的后果，有可能延誤病情、誤診誤治；放棄檢查、治療的責(zé)任承擔。拒絕檢查者，讓患者或被委托人在申請單空白處寫上“拒絕檢查”字樣并簽字或蓋手印；將其粘貼在“實驗室檢驗報告張貼單”上。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可連續(xù)遵循致醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止日期、時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)師應(yīng)在當日的病程記錄中說明取消原因。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。（一）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留1－3月。（三）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過兩頁，超過兩頁或超過一頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整理醫(yī)囑。整理醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。病人出院時長期醫(yī)囑用紅筆封檔。（五）醫(yī)囑應(yīng)頂格書寫，一行不夠書寫，提行時應(yīng)退后一個字，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。（七）某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導(dǎo)管吸氧2小時（2L/分）。出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。凡實驗室檢查異常者，經(jīng)治療后要按期復(fù)查，否則要注明原因。（九）對同一名患者連續(xù)做兩次同樣的檢查或檢驗，如果結(jié)果都正常，不允許繼續(xù)開原檢查或檢驗醫(yī)囑。（十）內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求血尿糞三大常規(guī)全查；科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于糞常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定。（十一）藥品名稱、劑量單位的書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，以克（g）為單位時可以略去不寫，整數(shù)后不寫小數(shù)點和“0”。成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。（一）凡醫(yī)囑有檢查申請者，應(yīng)有相應(yīng)的檢查報告單。（三）診斷報告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，符合報告時限；計算機打印的各種報告單，必須有報告人的親筆簽名。（五）輔助檢查報告單回報當日應(yīng)張貼在病歷中。（六）心電圖、Ｘ線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。（七）出院時化驗報告單要用紅線封檔。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。對打印病歷文檔的排版統(tǒng)一要求如下：紙張：A4紙，縱向（橫向）；頁邊距：上2 （1）厘米，下2（1）厘米，（）厘米，右2（1）厘米；字體：標題黑體、二號、加粗；副標題仿宋GB231三號、加粗；正文仿宋GB231四號；段落：對齊方式兩端對齊；特殊格式首行縮進2字符；行距固定值24磅。第五章 住院病案首頁書寫內(nèi)容及要求第三十五條 首頁涉及病人身份識別、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、資料檢索、科研隨訪及醫(yī)院管理等項工作的順利進行,所以各項均要認真填寫完整、準確,不得漏項和編造。（一）門診診斷：以住院證上醫(yī)師填寫的診斷為依據(jù)，只填寫第一診斷。（三）入院后確診日期：指病人住院以后被明確診斷的具體日期。（四）出院診斷：指病人出院時所做的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)疾病診斷。對已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。一產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力、持續(xù)性枕橫位致梗阻性分娩剖宮產(chǎn)，持續(xù)性枕橫位致梗阻性分娩為主要診斷，宮縮乏力作為次要診斷。分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。若因流產(chǎn)的并發(fā)癥而再次就診者，應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要診斷編碼。 當產(chǎn)科患者進行了某種操作，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩。只有當未提及操作的疾病時，操作才能作為主要編碼。 惡性腫瘤的主要編碼的選擇 原發(fā)性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)性腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如系首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)性腫瘤。化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。不能把疾病名稱寫成癥狀、體征、檢查結(jié)果，如“肝臟占位”、“肺部陰影”等。一個疾病診斷不能分成二個診斷，如“十二指腸球部潰瘍并穿孔”寫成“上消化道穿孔”及“十二指腸球部潰瘍”。2. 其它診斷：指并發(fā)癥（含手術(shù)、麻醉）和伴隨癥。術(shù)后出血、休克、切口裂開、血腫等屬于早期并發(fā)癥；手術(shù)瘢痕、截肢殘端反應(yīng)為晚期并發(fā)癥。（五）出院情況1. 治愈的標準是癥狀完全消失、陽性體征轉(zhuǎn)陰。2. 病人死亡只在病歷首頁上主要診斷方格內(nèi)劃“252。3. 其它: 包括病人入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院、逃費、拘捕、產(chǎn)科和計劃生育、入院24小時內(nèi)出院、其他原因而離院的病人。（七）醫(yī)院感染指病人在醫(yī)院內(nèi)48小時后獲得的感染, 如: 胃腸道感染。 針刺部位感染等, 不包括入院時已存在的感染及潛伏期內(nèi)疾病。但醫(yī)院感染往往出現(xiàn)漏報現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)主要診斷與其它診斷出現(xiàn)明顯的病情變化，就要注意醫(yī)院感染發(fā)生的可能性，如兒科病人是支氣管肺炎入院，而住院期間卻出現(xiàn)急性腸炎。當醫(yī)院感染成為主要治療疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。無藥物過敏者，不能填“無”，要填“未發(fā)現(xiàn)”。2. 搶救病人必須有搶救措施和設(shè)備，沒有不算搶救。4. 對急、危重患者連續(xù)搶救, 使其病情得到緩解,計算一次搶救成功。6. 如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救無效死亡,則前幾次搶救按成功計算,最后一次搶救按失敗計算。應(yīng)按“手術(shù)部位（范圍）+術(shù)式+手術(shù)入路+特殊器械和方法+手術(shù)目的+疾病性質(zhì)”填寫。疝修補術(shù)，應(yīng)寫出手術(shù)所在的具體解剖部位，是腹股溝斜疝、直疝還是股疝。2. 科主任、主任（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、編碼員。4. 簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制，三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師。6. 科主任有特殊情況可由科主任指定相當職稱醫(yī)師代簽，簽名后表示病歷已經(jīng)完成并可歸檔。（一）特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷治療活動：1. 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。3. 臨床試驗性檢查和治療。（二）特殊檢查項目包括：胸腔穿刺、腰椎腦脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、胸膜活檢、胸腔引流等。第三十七條 ?？茖２⌒枰O(shè)計的表格式病歷，必須要提供相應(yīng)的表格式病歷設(shè)計依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會審查通過，到醫(yī)務(wù)科備案后實行。第三十九條 本實施細則自印發(fā)之日起施行。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人.學(xué)習(xí)好幫手